临床技能学

约定不等于承诺〃 2024-03-24 15:36 13阅读 0赞

临床技能学

理论考试（占 70%）

考题类型

1选择题 共计 60题 合计 分

A1 题

B1 题

C1 题

X 题

2问答题 3-4题 合计 30分

3纠错题 2题 合计 分

操作考试 (占 30%)

你们自行安排

各章节内容 按课件内容整理

第一节CPR

可能考的问答题：2010年新指南较2005年的不同点？或者CPR的操作流程。

1.更强调尽早的有效心脏按压

有力和快速 不少于100次/分

胸骨下压5cm 胸廓回弹

压/放时间相等 减少中断时间

2.步骤由A B C变为C A B（非专业人士）

3删除流程中的呼吸判断（非专业人士）

4成人/儿童CPR按压/通气比为30:2 婴儿15:2

5每次人工呼吸1秒钟

见到胸部起伏 500ml~600ml 避免过度通气

6仅1次单相360J或双相200J电击除颤

电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟

2分钟后再次判断心律

7认可1～8岁儿童使用体外自动除颤仪（AED）

8有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED

禁忌证

1.胸壁开放性损伤 2.肋骨骨折

3.胸廓畸形 4.心包填塞

可选择不施救者

疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）

抢救时机：

心跳停止4分钟内实施心肺复苏，8分钟内获得进一步医治，救愈率45%或更高

超过6分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小

CPR流程

1 判断意识 拍打患者两肩并在其耳边大声呼喊：你好，能听到我说话吗？

通知助手打120，拿AED

2 体位摆放

仰卧位

地面或硬床板上

整体翻转，头、颈身体同轴转动

无意识，有循环体征：侧卧位

3心跳骤停判断

暴露上身，检查胸廓起伏 10s

检查脉搏或心跳---颈动脉博动 10s

4胸外按压两乳连线中点 胸骨中下1/3交界

快速有力：掌根 重叠 交叉 垂直

下陷5cm持续平稳100次/分

按压呼吸比30:2

答题要点：按压部位、按压姿势、按压深度、按压频率、按压方式、按压呼吸比

5开放气道2次呼吸

头偏向一侧

手指或吸引清除口腔内异物

压头抬颏开放气道---下颌、耳廓的联线与地面垂直

托颌法 （头颈部外伤）

解除昏迷病人舌后坠--\-阻塞上呼吸道

确保人工呼吸、人工循环有效

6人工呼吸

球囊━面罩辅助通气pocket mask Ｅ－Ｃ手法

频率10-12次/min

成人吹气量500-600ml

有氧—球囊挤压1/3无氧—球囊挤压1/2挤压时间1秒

口对口呼气：捏鼻 包口 气匀（1秒）上抬 松手

7获得AED

8检查患者心脏节律是否为可除颤心律 除颤时机---室颤\\无脉性室速

9电击除颤---仅1次单相360J或双相200J电击除颤

10电除颤后立即CPR，连续做5组，约2分钟 。2分钟后再次判断心律

BLS成功标志—自主循环恢复

第二阶段——第二个ABCD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及

A：气管插管 B：正压通气

C：心律血压药物 D：鉴别诊断

A：气管内插管：（时机）

可靠、吸痰、给药、省人力

B：确认气管位置、固定，正压通气8~10次/分

C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用

肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素

血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好

40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）

胺碘酮\---首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg。

D：可逆性病因的鉴别诊断

第三阶段（延续生命支持,脑保护）---复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗

心脏功能监护

呼吸功能监护

酸碱及水电平衡

肾功能不全的防治

脑复苏

第二节 四大穿刺

可能考的问答题各项穿刺技术的流程

操作步骤：体位、定位、消毒、局麻、进针、术后处理

课上老师强调各项操作的体位，定位，进针，适应症，禁忌症

以腰椎穿刺为例整理

适应症：

1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。

2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。

3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。

4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。

5.腰椎麻醉。

6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。

禁忌症：

1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。 。

2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。

3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板<50×109/L 者

4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。

5.开放性颅脑损伤术前。

⏹ 6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。

⏹ 7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。

⏹ 8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。

术前准备:

⏹ 1.操作室消毒。

⏹ 2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。

⏹ 3.完成必要的医疗谈话、签字程序。

⏹ 4.术者、助手洗手。

⏹ 5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空大小便。

⏹ 6.血压、脉搏、检查神经系统体征。

⏹ 7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。

⏹8.戴好帽子、口罩。

⏹9.引导病人进入操作室。

体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；

或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

消毒、铺巾

1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。

2.助手协助或术者本人打开腰穿包。术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。检查腰椎穿刺包物品是否齐全。

局部麻醉

自皮肤至椎棘韧带以2％利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。

进针：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定20号穿刺针(小儿用21-22号)，从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm (小儿约2-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。然后将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，见无色透明液体流出表明穿刺成功。

测压

在放液前先接上测压管测量压力。嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH20或40-50滴／min。此为初压。

观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

放液

撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送化验检查。

根据需要做相应化验。一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。第一管做细菌培养，第二管做化学分析和免疫学检查，第三管做一般性状和显微镜检查。

颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml即可。

留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压。

术后处理：

1.终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。

2.操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应。穿刺术后需向患者交待去枕平卧4-6小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。

3.如无异常情况，送病人回病房。

4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。

5.穿刺物及时标记、送检、处理。

6.及时书写穿刺记录。

注意事项：

1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

2.严格执行无菌操作，以免发生感染。

3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针。

4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分。

5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。

6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。

7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上。

9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。

可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。

令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降。

说明穿刺针头确实在椎管内。

如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。

10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。压颈试验前应先做压腹试验。

在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高40mmH2O以上，解除压迫后10～20秒迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。称为压颈试验阴性。

若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验阳性。

如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。

凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。

最严重的并发症-脑疝

最常见的并发症-腰穿后头痛

最常见的风险-腰穿失败

第三节神经系统查体

这个老师说按课件为主，我也是把课件复制过来。老师说不会很难。

**1、**一般情况

1、意识状态：

觉醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（浅-中-深）

意识内容：

意识模糊：注意力减退，定向障碍，情感淡漠，思睡。对光、声、痛有反应。

谵妄状态：注意涣散，定向障碍，言语增多，伴觉醒-睡眠紊乱，有错觉和幻觉，甚至有攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。

特殊类型：闭锁综合征？

植物状态？

去大脑皮质状态—手在上

去脑强直状态——手在下

最小意识状态：

(1)遵从简单的指令

(2)不管正确性如何可以用姿势或语言来回答是或否

(3)可被理解的语言

(4)有目的行为包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应而不是不自主动作

2、精神状态器质性疾病与功能性疾病

主观性证据：语言、思维、心境、逻辑、着装…

客观性证据：既往史、药物、酒精、代谢、体味、体征…

3、高级神经功能

定向功能包括人物、时间和空间定向力

记忆功能

短期记忆

长期记忆

计算功能

判断功能如“一斤棉花和一斤铁，谁重”

注意力正数4位数（8792）…

倒数4位数（6521）…

执行功能失用症（肢体运动失用、穿衣失用…）

感觉功能失认症（视觉失认、听觉失认…）

4、语言功能

1.语言表达

口语表达：注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度

复述：重复医生说的简单词句

命名：叫出常见物体的名字

2书写

3语言理解

4听：简单指令、复杂指令（用你的左手摸你的右耳）

5阅读

运动性失语症—优势半球额下回后部

感觉性失语症---优势半球颞上回后部

经皮质运动失语症---优势半球

Broca’ area的前部或上部

经皮质感觉失语症---优势半球

Wernicke’area的后部

命名性失语症---优势半球颞中回后部

5、头颈部、脊柱及四肢

（1）头颅部：视、触、叩、听

（2）面部及五官

（3）颈部

（4）脊柱

（5）四肢

二、颅神经

嗅神经

先询问有无主观感觉障碍。

嘱患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质轮流置于受检鼻孔，嘱其说出嗅到的气味。

禁用刺激性气味（福尔马林、酒精…），因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维

除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经

障碍表现：减弱，消失，过敏，幻嗅

视神经

视力

视力表：远（5m）、近（30cm）

数指

手动

光感

黑朦

视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。鼻侧60°

上方60°

颞侧91°

下方74

手动法粗测

视野计检查

眼底：视乳头、动静脉、视网膜、黄斑等

动眼，滑车，展神经

眼裂、眼球外观：

眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？

眼球运动：受限/复视/眼震？

六方向、“H”或“米”形检查

动眼神经：提上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌

内脏运动核：瞳孔括约肌、睫状肌

滑车神经：上斜肌

展神经：外直肌

瞳孔及反射

瞳孔大小、形状、位置及是否对称

（E-W核支配瞳孔括约肌；颈上交感神经节支配瞳孔散大肌）

光线-视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-双侧E-W核-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌

直接、间接对光反射

调节、辐凑反射

三叉神经

面部感觉

周围性：三支

核性：洋葱皮样

面部痛温觉终止于三叉神经脊束核，面部中央区位于脊束核上部，面部周围区位于脊束核下部。

咀嚼肌运动咀嚼与张口

反射

角膜反射

角膜-三叉神经眼支-三叉神经半月神经节-三叉神经感觉主核-面神经核-面神经-眼轮匝肌-出现闭眼反应

下颌反射

面神经

面肌运动

运动面部肌肉（如蹙额、皱眉、闭眼、示齿、微笑、吹哨、鼓腮等），观察有无瘫痪及对称。

双侧皮质脑干束-上部面肌

对侧皮质脑干束-下部面肌

舌前2/3味觉---用手指、要漱口

副交感神经纤维---泪腺、舌下腺、颌下腺

反射\---角膜反射**Horner syndrome:**病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗

位听神经

（1）蜗神经

问诊耳聋与耳鸣

听力检查

粗测法：双耳对比、与正常人对比

电测听

Rinne试验：比较骨导（BC）与气导（AC）。AC>BC

Weber试验：音叉放额顶正中，比较双侧骨导。

（2）前庭神经

问诊眩晕、呕吐

观察眼震、平衡障碍

前庭试验

冷热水

转椅

舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）

运动

观察悬雍垂和软腭

声音是否嘶哑、饮水是否呛咳、吞咽是否困难

软腭及咽后壁感觉

舌后1/3味觉

反射

咽反射

眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少10-12次/分。

颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢

副神经（Ⅺ）

转颈

耸肩

舌下神经（Ⅻ）——对侧皮质脑干束支配

张口和伸舌

观察伸舌偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动

三、运动系统

1、肌容积

有无肌萎缩、假肥大及其分布范围，注意双侧比较。

下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩。

进行性肌营养不良可见肌肉假肥大。

2、肌张力

肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。

肌张力减低：见于下运动神经元、小脑及肌原性病变；

肌张力增高：

锥体束病变：痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高

锥体外系病变：强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高

3、肌力

嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力

检查时需双侧对比

肌力分级从0-5级

瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；

瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。

瘫痪不明显时，行轻瘫试验

上肢平伸试验

下肢轻瘫试验

Jackson征？

单瘫---大脑

交叉瘫---脑干

偏瘫---内囊

截瘫----脊髓

4、不自主运动

震颤：静止性、动作性、姿势性

肌强直

舞蹈样动作

手足徐动

偏身投掷运动

扭转痉挛

抽动秽语综合征

5、共济运动

观察患者穿衣、写字、取物、言语等

指鼻试验

快复轮替试验

跟膝胫试验

反跳试验

卧-起试验

Romberg征

感觉性共济失调，睁眼可调整，Romberg征阳性

小脑性共济失调，睁闭眼均不稳

6、姿势与步态

痉挛性偏瘫步态：划圈步态

痉挛性截瘫步态：剪刀步态

慌张步态：

小脑性步态：阔基底步态

醉酒步态：可在窄基底面上行走短距离

感觉性共济失调步态：

跨阈步态：

肌病步态：摇摆步态或鸭步

癔病步态：

四、感觉系统

1、浅感觉

痛觉---大头针

触觉---棉签

温度觉---冷热水

2、深感觉

运动觉---手指轻夹手指或足趾两侧上下移动5°

位置觉---闭目摆姿势，患者描述或对侧模仿

振动觉---音叉放于骨隆起处

3、复合感觉

定位觉

两点辨别觉

图形觉

实体觉

五、反射

1、浅反射

角膜反射：

腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12

提睾反射：L1－2

肛门反射：S4－5

跖反射：S1－2

浅反射减弱或消失见于：

中枢性或周围性瘫痪

昏迷、麻醉、深睡

一岁以内婴儿

2、深反射

肱二头肌反射：肌皮神经，C5－6

肱三头肌反射：桡神经，C6－7

桡骨膜反射：桡神经，C5－6

膝反射、阵挛：股神经，L2－4

踝反射、阵挛：胫神经，S1－2

Hoffmann征：正中神经，C7－T1

Rossolimo征：正中神经，C7－T1

阵挛

①髌阵挛（knee clonus）

②踝阵挛（ankle clonus）

深反射异常的意义：

增强

锥体束损害（常伴反射区扩大）

某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

减弱或消失

周围性瘫痪

肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）

神经性休克

深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药

某些健康人

3、病理反射

Babinski征

Babinski等位征

Charddock

Oppenheim

Schaeffer

Gordon

Gonda

双划征

皮质脑干病理反射

1、掌颏反射

2、下颌反射

3、弩嘴反射

额叶释放反射：额叶运动通路受累的表现

1、强握反射

2、吸吮反射

Lasegue征（直腿抬高试验）

被检者仰卧，双下肢伸直。检杳者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出现由上而下的疼痛即为阳性。

见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、椎间盘突出或腰骶神经根炎等。

六、脑膜刺激征

屈颈试验

Kernig征

Brudzinski征

七、自主神经系统

1、一般观察

皮、色泽、质地

毛发与指甲

汗

2、内脏及括约肌

胃肠功能、排尿、排便情况

性功能

3、自主神经反射

竖毛试验

皮肤划纹试验

卧立位试验

发汗试验

眼球位置：

自发性眼球游动：提示脑干功能好；

一侧偏斜：大脑或桥脑；

注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍；

不对称：III，IV颅神经损害

第四节基础护理选择8-9题

课上老师强调重点是导尿术与胃插管术

导尿术：

去年考的大题：导尿术术前准备？

1.器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布、1/1000新洁尔灭溶液、无菌试管、胶布单、棉片、便盆；若为行下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械、药品准备；

2.医患沟通：向患者或其家属解释进行此项操作的必要性、可能发生的意外、操作过程中需要配合的注意事项，请患者或其家属签署操作知情同意书。

留置导尿术适应证?

①尿潴留或膀胱减压。

②留置导尿或观察每小时尿量变化。

③盆腔器官手术前准备。

男性患者（1)患者体位及冲洗清洁

①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。

②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。

③翻开包皮清洗。

(2)戴无菌手套。

(3)消毒、铺巾

①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。

②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。

（4)插入导尿管

①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。

②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入20至22厘米，松开止血钳，尿液即可流出，再进入2厘米即可。

(5)留置导尿；

可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成年人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。女性患者

(1)患者体位及冲洗清洁；

①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。

②用肥皂液清洗患者会阴部。

③翻开大阴唇清洗。

(2)戴无菌手套。

(3)消毒、铺巾；

①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。

②铺洞巾露出尿道口。

(4)插入导尿管；

①考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。

②右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入4-6cm，松开止血钳，尿液即可流出，再进入1厘米即可。

(5)留置导尿

可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成年人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。

胃插管术

如何检查胃管已插入胃内?**抽看**听

试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

步骤：

（1）戴无菌手套。

(2)放置胃管时模拟人体位正确；

模拟人半卧位或平卧位。

(3)放置胃管；

①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。

②当胃管插入45～55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。

③在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。

第五节辅助呼吸技术

记住一些参数什么的。

氧气疗法

气管插管术

操作流程：

**1,体位仰卧位，头位垫高10**厘米，使口，咽，喉三轴线接近重叠；

**2，暴露声门：**右手拇指，示指

左手

**3**，麻醉

**4，置入导管插入时导管尖端距门齿21-23**厘米

**5，确认导管位置听诊器5**个位置

**6，固定导管**八字法

适应征：缺氧而发生的呼吸困难

通气和换气功能障碍

血流障碍

血红蛋白异常

准备

了解病情：掌握缺氧类型、程度、氧疗目的、给氧浓度、速度

器具：贮氧桶，氧气流量表，湿化瓶，扳手，导氧管，鼻塞或鼻导管，棉签，胶布，用氧记录单

环境：四防：热、震、火、油

体位，告知

鼻导管法

吹尘－装表－接湿化瓶－接橡胶管－检查是否漏气－关小开关

核对解释－备胶布－清洁鼻腔－连接鼻导管－调节流量－湿润并检查－测量插管长度－插管、固定－记录观察－交待注意事项－整理用物

核对解释－先拔出鼻导管－关流量开关－关总开关－放出余气后关流量开关－记录－安置病人－整理用物

鼻塞法\---适用于长时间给氧者

面罩法\---适于高浓度吸氧者

氧流量3～4L/min

注意事项

密切观察病情，更换导管

充分加温、湿化\---减轻肺水肿

防止高流量氧气损伤

氧浓度％=21＋4×流量（L/ min）

常用氧疗法的监测

FiO2的监测---FiO2是决定氧疗效果的主要因素

全身状况的监测---主要监测动脉血压、心率、呼吸频率、紫绀以及神志和精神状况的变化。

动脉血气（ABG）监测---ABG是目前评价氧疗效果最为准确可靠的方法，ABG可提供PaO2、PaCO2、HCO3-、pH、SaO2等多种氧合及代谢参数，PaO2升高是反映氧疗效果最直接指标。

经皮氧分压测定(TcPO2)---TcPO2是通过直接测定从皮肤逸出的氧量来反映PaO2，TcPO2可大致反映PaO2的变化。

经皮血氧饱和度（SpO2）监测---SpO2是一种无创经皮连续监测动脉血氧饱和度的方法。当血氧饱和度在65％~100％之间时，SpO2与SaO2呈高度直线正相关。

简易呼吸器

适应证：各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。

目的：维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症

简易呼吸器的使用pocket Mask气管插管

指征

中枢性通气不足

功能性或解剖性气道梗阻

气道保护性反射消失

过渡呼吸做功，导致呼吸肌疲劳和呼吸功能不全

需要高的吸气峰压和呼气末正压才能进行有效气体交换

需要机械通气支持

患者转运途中可能发生上述任何一种情况

导管和插管深度

成人：7.5~10F，带气囊。

深度：导管尖端距门齿21～23cm

确认位置：

双侧呼吸运动一致

双侧呼吸音相等

腹部无呼吸音

监测呼气末CO2水平

机械通气

**机械通气的病理生理目的**：

支持肺泡通气

改善或维持动脉氧合

维持或增加肺容积

减少呼吸功

机械通气的临床目标：

纠正低氧血症

纠正急性呼吸性酸中毒

缓解呼吸窘迫

防止或改善肺不张

防止或改善呼吸肌疲劳

保证镇静和肌松剂使用的安全性

减少全身和心肌氧耗

降低颅内压

促进胸壁的稳定

**机械通气的指征**：

呼吸衰竭一般治疗方法无效者

呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分

呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失

呼吸衰竭伴有严重意识障碍

严重肺水肿

PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；

PaCO2进行性升高，pH动态下降。

适应症：

肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等

中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致

严重的胸部疾患或呼吸肌无力

心肺复苏

**禁忌症**：

自发性气胸或纵隔气肿未引流者

肺大疱

出血性休克而容量尚未不足者

大咯血或严重活动性肺结核者

第六节妇产科查体选择题1-2题

课上老师强调重点为四歩触诊法、双合诊法、阴道窥器检查

预产期推算：月-3/+9日-7

骶耻外径左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直-------骨盆外测量中最重要的径线

胎背处听心音120-160/s

第七节院前创伤急救

去年考的大题：骨折临时固定注意事项？

1.开放性骨折：必须先止血，再包扎，最后固定；

2.下肢或脊柱骨折：应就地固定，尽量不要移动伤员；

3.四肢骨折：应先固定近端，后固定远端；应露出指（趾）端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发绀、发冷、麻木等表现，应立即松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死；

4.夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定；

5.绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处；

6.固定器材不要与皮肤直接接触，要用棉垫，衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端；

7.临时固定只要求骨折大体复位，不必仔细追求完全复位；

8.固定要轻、稳妥、牢靠，避免骨折断端刺伤血管、神经；松紧要适宜，避免过紧影响肢体血循环或过松达不到固定目的。

原则

先复苏后固定--心搏呼吸骤停又有骨折时

先止血后包扎--大出血又有创口时

先重伤后轻伤--既有垂危者又有较轻的伤员时

先救治后运送--运送途中不停止抢救措施

先分类后救治--遇有成批伤员多人在场，分工合作

搬运与医护的一致性--安全到达目的地、减少痛苦，减少死亡

通气

开放气道

压额抬颏法

托下颌法

清除口腔内异物

气道梗阻的处理：推压上腹法、拍背法

止血

指压止血法

止血带止血法：上臂上1/3股部中下1/3(注意：1要阻断动脉2要衬垫3要标记时间定时放止血带)

加压包扎止血法

填塞止血法

包扎绷带三角巾

固定超过断骨的上下关节

夹板固定法先止血包扎再固定

夹板置于外侧或内外侧各一

超关节固定

不要强行纠正难以纠正的畸形

先固定骨折两侧，再固定两端

骨突部位加以衬垫

固定后检查远端血运

搬运

包扎固定后搬运

疑脊柱骨折者要防止躯干屈曲或扭曲

上单架后要进行固定

行进时头在后足在前

第八节体格检查

我们这边是考操作的，有诊断的基础应该没什么问题。

第九节:心电图判读

他说会是些比较常见的心律失常的判读。

Ps：这些都是课件和老师上课强调的内容，但是陈老师说考试不会很难，都是基础的内容，请大家不要担心。

临床技能学

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