精神病学复习重点归纳

逃离我推掉我的手 2024-03-26 14:46 66阅读 0赞

**绪论**

**第一节 概述**

1.  **精神病学：**是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。
2.  **精神障碍：**是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。精神障碍的核心部分是失去现实检验能力、有明显幻觉妄想的精神病性障碍，外围是一些神经症性疾病。
3.  **精神障碍的病因学：**精神障碍的生物学因素：遗传与环境因素、神经发育异常、感染；精神障碍的心理、社会因素：应激与精神障碍（急性应激反应和创伤后应激障碍）、人格特征与精神障碍（人格为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征）
4.  **精神健康：**成功履行精神功能的一种状态，能产生建设性活动、维持良好的人际关系、调整自己以适应环境。
5.  **ICD－10主要分类类别为：**

F00-F09 器质性（包括症状性）精神障碍；

F10-F19 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍；

F20-F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；

F30-F39 心境（情感性）障碍；

F40-F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍；

F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；

F60-F69 成人的人格和行为障碍；

F70-F79 精神发育迟滞；

F80-F89 心理发育障碍；

F90-F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；

F99 待分类的精神障碍。

1.  **CCMD中国精神障碍分类**：

0 器质性精神障碍；

1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；

2 精神分裂症（分裂样）和其他精神病性障碍；

3 情感性精神障碍；

4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；

5 心理因素相关心理障碍；

6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；

7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；

8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；

9 其他精神障碍和心理卫生情况。

**第二章 精神障碍的症状学**

**第一节概述**

1.  **精神症状:**异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。
2.  精神障碍的症状学又称精神病学，是研究精神活动的种种异常与其病理机制的临床基础学科。 每一精神症状均有其明确的定义。

**共同特点：**①症状的出现不受患者意识的控制；②症状一旦出现，难以通过转移令其消失；③症状的内容与周围客观环境不相称；④症状会给患者带来不同程度的社会功能到的损害。

**第二节常见的精神症状**

主要包括感知觉障碍，思维障碍，注意障碍，记忆障碍，智能障碍，定向力障碍，情感障碍，意志障碍，动作行为障碍，意识障碍，自知力障碍。

**一、感知觉障碍**

1.  **感觉障碍：**

**感觉：**是大脑对客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映。

**感觉障碍多见于**神经系统病变和神经症等多种精神障碍。

1.  **感觉过敏**：是对外界一般强度的刺激感受性增高。多见于神经症，更年期综合征。

**2）感觉减退：**是对外界一般刺激的感受性减低。见于抑郁状态，木僵状态和意识障碍。

**3）内感性不适：**是躯体内部产生的各种不适感和难以忍受的异样感觉。多见于神经症，精分，抑郁状态和脑外伤后精神障碍。

1.  **知觉障碍：**

**知觉：**是感觉器官所收集的信号在大脑中的整体呈现。

1.  **错觉：**对客观事物歪曲的知觉。
2.  **幻觉：**是在没有相应的客观刺激作用于感官时出现的知觉体验。

**幻听：**是最常见的幻觉幻听最常见于精分，幻听具有评论性，争论性，命令性。一般认为评论性或争论性幻听对精分诊断意义最大。

幻视，幻嗅，幻味，幻触：是在视觉、嗅觉、味觉、触觉领域出现的幻觉。

**幻视**多出现在谵妄患者，同时伴有意识障碍。后三者较为少见，多见于精分。

**幻触：**虫爬感，性接触感。

**思维化声：**又称思维鸣响，患者体验到自己的思想被声音重复或在头脑里回响，机思想变成了清晰可辨的言语声。

**功能性幻觉：**指当某种感觉器官处于功能活动状态时出现涉及该器官的幻觉。

**反射性幻觉：**在某一感官受到刺激时，另一感官同时产生幻觉。

**内脏性幻觉：**是固定于某个内脏或躯体内部的异常知觉。多见于精分。

**真性幻觉:**具有幻觉的一般特征，病人的知觉体验清晰，鲜明，生动，来自于外界，具有明确的定位，是通过感官而感觉到的。

**假性幻觉:**具有幻觉的一般特征，病人的知觉体验清晰度与真性幻觉接近，但来源无明确定位，不用感官而感知到。(肚子说话音,不用眼睛头脑里有人像)

1.  **其他知觉障碍：** 见于精分、癫痫、情感障碍。

1.  视物变形症：（包括视物变大症和视物变小症）；
2.  空间感知综合障碍；
3.  自身感知综合障碍；
4.  时间感知综合障碍；
5.  非真实感，又称现实解体 。

*  **思维障碍**

**思维：**是人脑对客观事物间接概括的反应。

**正常的思维特征：**1、目的性；2、实践性；3、逻辑性；4、连贯性。

1.  **思维形式障碍**

1.  **思维奔逸：**思维联想速度加快、数量增多和转换加速。多见于躁狂发作。
2.  **思维迟缓：**联想抑制，联想速度减慢，数量减少和转换困难。见于抑郁症。
3.  **思维贫乏:**联想数量减少，概念与词汇平乏，谈话言语单调。见于精分、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞。
4.   **思维散漫：**思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。联想松弛、缺乏主题、东拉西扯。见于精分。
5.  **思维破裂：**联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。词语杂拌。见于精分。
6.  **思维不连贯：**意识障碍的前提下，言语支离破碎。见于谵妄状态。
7.  **思维中断：**思维联想过程突然发生中断。是诊断精分的重要症状。
8.  **思维被夺：**感到自己思想被某种外力突然抽走。见于精分。
9.  **思维插入：**感到有某种不属于自己的思想被强行塞入。见于精分。
10. **强制性思维。**
11. **病理性赘述**：思维活动停滞不前或迂回曲折患。多见于痴呆、癫痫和脑器质性精神障碍。
12. **思维化声：**自己的思想变成了言语声，别人也能听到。见于精神分裂症。
13. **语词新作：**概念的融合浓缩以及无关概念的拼凑，见于精神分裂症青春型。
14. **象征性思维：**以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。多见于精分。
15. **逻辑倒错性思维：**推理完全不合逻辑，或因果倒置，不可理解。一般见于精分和妄想性障碍。
16. **强迫思维：**病人反复出现一些想法，明知不必要或不合理，但无法控制。

**2、思维内容的障碍:**

**妄想：**一种错误的、歪曲的病理性信念。妄想可分为原发性和继发性。

**妄想的特征：**

①病理性信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；

②妄想内容以患者为中心，涉及患者本人，总是与患者的个人利害有关；

③妄想具有个人独特性；

④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。

1.  **被害妄想**：是最常见。患者坚信某个人或某个组织用种种方式加害自己。常见于精分和偏执型障碍 。
2.  **关系妄想：**认为环境中无关的事件、物体、人物都与自己有关。见于精分。
3.  **夸大妄想：**患者坚信自己有非凡的才智、地位、权势、财富和足以改变人类命运的发明创造。多见于精分。
4.  **罪恶妄想：**见于精分。
5.  **疑病妄想**，严重时为**虚无妄想**。见于抑郁发作、精分、更年期、老年期精神障碍。
6.  **钟情妄想：**病人坚信自己被异性钟情，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑。精分。
7.  **嫉妒妄想：**病人坚信自己的配偶对自己不忠实，而另有外遇的病态信念。精分、老年痴呆。
8.  **非血统妄想：**患见于。
9.  **物理影响妄想:**被控制妄想，病人体验到自己被某种力量或作用所取代，身不由己。精分典型症状。
10. **内心被揭露感：**精分典型症状。

1.  **超价观念：**

占主导地位的错误意识，其发生多有事实根据；明显影响患者行为及其他心理活动；形成有性格与现实基础，内容较符合客观实际基础或有强烈情感需要。见于人格障碍和心因性精神障碍。

*  **注意障碍**

**注意：**是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。而注意集中是保持这种关注的能力。

**特征：**选择性；稳定性；转移性。

1.  **注意增强：**主动注意的增强。如对环境高度警惕，过分注意健康状况。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症。
2.  注意涣散。见于注意缺陷多动障碍、神经症和精分。
3.  注意减退。神经症、脑器质性精神障碍、意识障碍。
4.  注意转移。躁狂发作。
5.  注意狭窄。意识障碍、智能障碍。

*  **记忆障碍**

**记忆：**既往事物与经验的重视。

**记忆的过程：** 1、**识记：**即造成或留下映像的过程，也就是信息的输入； 2、**保持：**使这些映像免于消失的过程； 3、**再认和回忆：**是现实刺激与以往痕迹联系的过程，是信息的复现。

1.  **记忆增强：**见于躁狂、偏执状态。
2.  **记忆减弱:**老年痴呆。
3.  **遗忘：**即回忆的丧失。患者对某一件事或某一时期内经历的遗忘。

1.  **顺行性遗忘：**回忆不起在疾病发生后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。脑震荡、脑挫伤。
2.  **逆行性遗忘：**回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。脑外伤、脑卒。
3.  **界限性遗忘：**对某一特定时间段的经历不能回忆，遗忘的发生通常与该时间段内的不愉快事件有关。见于分离障碍。

1.  **错构：**将过去经历过的事情，在发生时间、地点或人物上出现错误记忆，并自以为是，信以为真。多见于痴呆、酒精性中毒精神障碍。
2.  **虚构：**患者以一段虚构的故事来填补他所遗忘的某一片段的经历。多见于酒精依赖所致的精神障碍和麻痹性痴呆。

*  智能障碍

**智能：**以理解力、计算力、分析能力、创造能力等为表现，是一种复杂的综合的精神活动功能。

智能障碍分为精神发育迟滞与痴呆两大类型。

1.  **精神发育迟滞：**指先天或围生期或在生长发育成熟以前，大脑由于各种致病因素造成发育受阻或不全，随年龄的增长，其智能明显低于同龄正常儿童。（18岁以前，大脑发育不良或受阻。）
2.  **痴呆：**智力发育成熟后，由于各种原因损害原有智能锁造成的智力减退。

1.  **全面性痴呆：**大脑弥散性器质性损害，出现人格改变，定向力障碍及自知力缺乏。见于老年痴呆、梅毒性痴呆。
2.  **部分性痴呆：**大脑的病变只侵犯脑的局部。见于血管性痴呆、脑外伤后痴呆的早期。
3.  **假性痴呆：**强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害。见于癔症，反应性精神障碍。

**刚塞综合征:**病人对一些简单问题给予近似的错误回答，在强烈的精神创伤后发生，在大脑结构方面无器质性损害。

童样痴呆、抑郁性假痴呆。

*  **定向力障碍**

定向力：一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。见于老年痴呆、酒精中毒。

*  **情感障碍**

**情感和情绪：**个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。

**心境：**一种较微弱而持续的情绪状态。

1.  **情感高涨**：正性情感活动明显增强。见于躁狂状态。
2.  **欣快：**自得其乐。多见于脑器质性精神障碍如痴呆 。

**3、焦虑**：在缺乏相应的客观刺激情况下出现的内心不安状态。见于焦虑症、恐惧症。

**4、恐惧**：见于恐惧症。

5、**情感淡漠：**对外界任何刺激都缺乏相应的情感反应。多见于精分。

**6、情感低落**：负性情感活动明显增强。见于抑郁发作。

7、**情感不稳**：情感变化莫测。见于脑器质性精神障碍。

8**、情感倒错：**情感活动与患者的言行、周围处境严重不协调。多见于精分。

**9、易激惹**：因小事儿引起强烈的不愉快情感反应。疲劳状态、人格障碍、神经症、妄想性障碍。

**10、情感矛盾**：在同一时间对同一人或事情产生两种截然不同的情感反应。见于精分。

**八、意志障碍**

**意志：**是人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。

**特征：**自觉性、果断性、自制性、坚持性。

**1、意志增强：**意志活动增多。见于偏执型精分、妄想性障碍、躁狂发作。

**2、意志减弱：**意志活动减少。见于抑郁症、精分。

**3、意志缺乏：**意志活动缺乏。见于精神分裂症晚期精神衰退及痴呆。

**4、矛盾指向：**对同一事物，同时出现两种完全相反的意向。见于精分。

**九、运动行为的障碍：**

**1、精神运动性兴奋：**是指整个精神活动的增多。

**1）协调性精神运动性兴奋：**患者的言语动作增多，与其思维、情感活动的增多相一致，并和环境密切配合。多见于躁狂状态。

**2）不协调性精神运动兴奋：**患者的言语动作增多与思维情感活动不相配合，动作单调杂乱，既无动机也无目的，使人难以理解，与外界环境也不相协调。 见于精分、谵妄状态。

**2、精神运动性抑制：**是指整个精神活动的降低，言语动作迟缓减少。

**1）木僵：**行为动作和语言活动完全被抑制。见于精分、严重抑郁发作、应激障碍、脑器质性精神障碍、严重药物反应。

**2）蜡样屈曲：**在木僵基础上，有些患者肢体可任人摆布，即使一个极不舒服的姿势也可保持很久不动。紧张型精分。

**3）缄默症：**言语活动明显抑制。见于精分、分离障碍。

**4）违拗症：**病人对于别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，甚至加以抗拒。紧张型精神分裂。

**3、模仿动作：**无目的的模仿别人的动作。见于精分、孤独症。

**4、刻板动作：**机械刻板的反复重复单一动作。见于精分。

**5、作态：**患者作出古怪的动作或表情。见于精分。

**6、强迫动作：**明知没有必要，却难以克制的去重复做某种动作行为。见于强迫症。

**十、意识障碍**

**意识：**个体对周围环境、自身状态感知的清晰程度及人事反应能力。**定向障碍为重要标志。**

1.  嗜睡；2、意识混浊；3、昏睡；4、昏迷；5、朦胧状态；

1.  谵妄（“急性脑病综合征”。在意识清晰度下降的同时，产生大量的幻觉、错觉。以幻视多见，幻觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境。有定向力障碍，自我定向机环境定向均受到严重损害。谵妄状态多在夜间加重，昼轻夜重，持续数小时至数日，偶见持续数月。意识恢复后可有部分遗忘和全部遗忘。谵妄主要见于躯体疾病所致的精神障碍和急性脑病综合征。谵妄的病死率可达十分之一。）

7、梦样状态。

**十一、自知力**

**自知力：**又称作内省力、领悟力，是临床精神病学中的一个很重要的概念，指患者对自己精神疾病的认识判断能力。

*  **常见的精神症状综合征**

**1、幻觉妄想综合征：**以幻觉为主，多为幻听。特点是幻觉和妄想密切配合，相互依存，互相影响。多见于偏执型精分。

**2、躁狂综合征：**以情感高涨、思维奔逸和活动增多为特征。见于躁狂发作、器质性精神障碍。

**3、抑郁综合征：**情感低落、思维迟缓和活动减少。见于抑郁发作、器质性精神障碍。

**4、紧张综合征：**以患者肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。 见于精分、抑郁发作、急性应激障碍、器质性精神障碍、药物中毒。

**5、遗忘综合征：**又称**科尔萨科夫综合征**。其特点是近记忆障碍、遗忘、定向障碍尤其是时间定向障碍、虚构症。多见于酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性精神障碍。

*   **脑器质性精神障碍**

**第一节 概论**

**一、谵妄**

是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为**急性脑病综合征。**

**谵妄的主要临床表现:**

谵妄通常急性起病，症状变化大，一般持续数小时至数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复 。

①意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。 ②伴时间、地点、人物的定向障碍。

③记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显。

④睡眠觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。⑤感知障碍。

**诊断:**急性起病，意识障碍，定向障碍伴波动性认知功能损害。

**关键病理改变:**意识清晰下降。

**治疗:**谵妄的病人不能用苯二氮卓类和氯氮平，口服奥氮平安全，效果好。

**二、痴呆**

是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为**慢性脑病综合征。**

**临床表现:**

痴呆患者起病多缓慢隐匿，1.认知功能损害：记忆减退是常见症状，早期出现近记忆障碍，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现时间﹑地点和人物定向障碍。2.语言障碍。3.人格改变：社会性退缩，冲动、幼稚行为,情绪不稳等，并可有“灾难反应”4.社会功能受损：晚期生活不能自理。

**三、遗忘综合征**

是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。

**原因：**是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏是遗忘障碍最常见的病因。缺氧、一氧化碳中毒﹑血管性疾病﹑脑炎﹑第三脑室肿瘤等也可导致遗忘障碍。

**第二节 脑器质性精神障碍**

**一、阿尔茨海默病（AD）**

是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床以智能损害为主。主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，可见老年斑和神经元纤维缠结，脑组织乙酰胆碱含量减少。

**老年斑SP和神经元纤维缠结NFT**是诊断的主要依据。

**临床表现：**起病隐匿，持续性进行性加重。**轻度：**近记忆障碍为首发症状。**中度：**忘记自己家庭住址及亲友姓名，尚能记住自己的姓名，远记忆受损，不能回忆工作经历，时间定向障碍，地点定向障碍，容易走失，不认识自己的亲人和朋友，生活料理需要家人督促和帮助。**重度**：忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人，最终大小便失禁。

**可能病因：**阳性家族史，女性，头部外伤，低教育水平，抑郁症史。

**诊断：**存在痴呆；潜隐起病，缓慢衰退；无临床证据或特殊检查结果能够提示精神障碍是有疾病所致；缺乏突然卒中样发作。

**治疗：**一，改善认知功能的**药物治疗**。临床广泛使用的主要有**乙酰胆碱酯酶抑制剂**，通过抑制Ach降解而提高脑内Ach含量，达到改善认知功能的作用。如石杉碱甲，多奈哌齐，重酒石酸卡巴拉汀。 二，**对症治疗**：抗焦虑药；抗抑郁药；抗精神病药。三，**康复保健** 。

*  **血管性痴呆（VD）**

由于脑血管病变导致的痴呆。

**临床表现：**与AD比较，VD起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动大，VD较多出现夜间精神错乱，人格改变少见，VD的认知功能通常局限，记忆缺损可能不太严重。

**可能病因：**脑血管病变引起的脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退。

**诊断：**急性起病，有卒中发作史，如无则病程呈阶梯进展，多有局部体征，ＭＲＩ或ＣＴ发现有多处梗死灶，人格大部分完整，智能衰退较晚。要点；前提是存在痴呆，认知功能的损害不平均，可有记忆丧失，智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可持续较好。

**预防和治疗：**对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率，**华法林**可减少卒中伴房颤的危险性，既往有TIA或非出血疾病卒中患者，使用抗血小板凝集疗法，小剂量阿司匹林。 **药物**：血管舒张剂（双率麦角碱）长春西汀，钙离子通道阻滞剂。

*  **颅内感染所致的精神障碍**

1.  **病毒性脑炎**

多为急性或亚急性起病, 部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史，脑脊液中白细胞、蛋白质轻度升高。**治疗：**抗病毒阿昔洛韦，对症治疗和并激素治疗，支持疗法，加强护理，给予适当抗精神病药物。

1.  **化脓性脑膜炎：**隐袭起病，前驱期以情感症状为主，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损。**治疗**：抗生素，对症和支持疗法。
2.  **结核性脑膜炎：**隐袭起病，前驱期以情感症状为主，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损。**治疗**：抗结核药。
3.  **脑脓肿：**典型症状包括头痛、呕吐和谵妄，CT或MRI检查可见局灶性低密度影 ,额叶脓肿为记忆障碍和人格改变。**治疗：**抗生素控制感染、消除颅高压、治疗原发灶。

**四、颅脑外伤所导致的精神障碍**

**1、脑外伤后遗忘**（PTA）这是一种逆行性遗忘，患者忘记脑外伤当时以及其后一段时间的经历。PTA的长度一般是指受伤一刻开始，直至正常的连续性记忆恢复为止，通常由数分钟至数星期不等。PTA的长度可以座位临床评估脑外伤严重程度的一个指针，即PTA愈长，脑外伤愈严重。

2、**脑震荡后综合征：**是各种脑外伤的慢性后遗症中最普遍的。主要表现为头痛，眩晕，注意力不集中，思考困难，记忆减退，对声光敏感，疲乏，情绪不稳等。

**五、脑肿瘤所致的精神障碍**

脑肿瘤可损害正常大脑组织，压迫临近脑实质或脑血管，在场里内压增高，以致产生神经系统症状或癫痫发作。

**六、癫痫所致的精神障碍**

**(一)发作前精神障碍**

表现为先兆和/或前驱症状。先兆对决定癫痫源的起始部位有很大的定位价值。

**(二)发作时精神障碍**

1.**自动症**：是指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，此时患者在意识障碍的情况下完成无目的、无效率的简单或复杂的运动或行为。其主要与颞叶自发性电活动有关系。

**2.神游症：**比自动症罕见

**(三)发作后精神障碍**

**(四)发作间期精神障碍**

1.慢性精神分裂样症状2.精神障碍3.人格改变4.智能障碍

**七、梅毒所致精神障碍**

麻痹性痴呆，起病初期出现构音障碍，反射亢进癫痫样发作，伴有记忆障碍，易激惹以及情绪波动。痴呆的同时可伴多种症状，如欣快，幼稚的自夸和夸大妄想。青霉素是各类梅毒治疗的首选药物，抗精神药和抗抑郁药可用于本病。

**第三节 躯体疾病所致精神障碍**

**躯体疾病所致精神障碍：**指由脑以外的各种躯体疾病，如躯体感染，内脏器官疾病，内分泌疾病，营养代谢疾病等影响脑功能所产生的一类精神障碍。

**病因：**1.能量代谢障碍2.中枢神经系统缺氧3.毒性物质4.水和电解质代谢紊乱5.中枢神经生化改变6.应激反应 。诱因：性别，年龄，遗传因素，人格特征，环境因素，应激状态，缺乏社会支持等也可影响。

**临床表现的共同特点：**

1.  精神症状与原发躯体疾病发生的时间有先后关系，病情在程度上有平行关系。
2.  一般在躯体疾病的急性期或严重阶段出现精神障碍。
3.  急性躯体疾病常引起急性脑并综合征，慢性躯体疾病引起慢性脑病综合征，从急性到慢性可有抑郁狂躁幻觉兴奋木疆等精神症状并在整个过程中具有多变和错综复杂的特点。
4.  精神症状与各种躯体疾病之间并无特异性联系。
5.  治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。

**第七章 精神分裂症及其他精神病性障碍**

**第一节 精神分裂症**

**精神分裂症:**是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好。

**病因 ：**

1.遗传因素(主要) 。

2.神经发育:精神分裂症的发生与神经发育异常有关 。

3.神经生化方面的异常 精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说：(1)多巴胺（DA）假说:精神分裂症患者中枢DA功能亢进。 (2)氨基酸类神经递质假说 (3)5-羟色胺（5-HT）假说。

4.心理社会因素。

**临床表现：**

**（一） 前驱期症状：**

1.  情绪改变：抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹。
2.  认知改变：异常观念、学习工作能力下降。
3.  对自我和外界的感知改变。
4.  行为改变：活动退缩，多疑。
5.  躯体改变：睡眠和食欲改变、乏力、活动和动机下降。

情绪改变、认知改变、对自我和外界的感知改变、行为改变、躯体改变。

**（二） 显症期症状：**

**1.阳性症状：1）幻觉：**听幻觉最常见，在意识清晰的状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神分裂。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触不常见。**2）妄想：**为患者出现频率最高的精神症状之一，以被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教或躯体妄想等多见。在意识清晰的基础上出现的原发性妄想常提示精神分裂症。**3）瓦解症状群：**思维形式障碍、紧张症行为和不适当的情感。

**2. 阴性症状：**意志减退、快感缺乏、情感迟钝、社交退缩、言语贫乏。

**3. 焦虑、抑郁症状。**

**4. 激越症状：**攻击暴力、自杀。

1.   **定向、记忆、智能：**定向、记忆和智能一般正常。
2.  **自知力：**自知力缺乏。

**临床分型：**

**（一） 单纯型：**较少见，青少年起病，进展缓慢，持续。**阴性症状**（阴性症状为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻、内向。阳性症状为幻觉、妄想、兴奋躁动、冲动、伤人）**为主**，极少有幻觉妄想。逐渐加重的孤僻离群。预后差。

**（二） 青春型：**青年期起病，急性或亚急性，进展较快。思维、情感和行为的不协调或解体为主要症状。思维破裂、喜怒无常、幻觉妄想。预后较差。

**（三） 紧张型：**少见，青中年，起病急，发作性。紧张综合征为主要表现，紧张性兴奋与紧张性木僵常交替出现。预后较好。

1. 紧张性木僵：运动抑制、对刺激无反应、蜡样屈曲。意识清晰，能感知周围事物，病后能回忆。少见幻觉妄想。

2. 紧张性兴奋：突然发生、无目的性、伤人毁物。

**（四） 偏执型：**最常见。中年，发展缓慢。相对稳定的妄想、幻觉为主，关系、被害多见。预后较好。

（五）未分化型（六）残留型（七）精神分裂症后抑郁。

**诊断：**

**1.**症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定。

（1）反复出现的言语性幻听；

1.  明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏；
2.  思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

（4）被动、被控制，或被洞悉体验；

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；

（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

（9）明显的意志减退或缺乏。

**2．严重标准：**自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

**3．病程标准：**

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

**4．排除标准：**排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

**治疗与康复：**

**（一）药物治疗**

**1.原则：**系统而规范，早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药。小剂量逐渐到有效推荐剂量。

**2.选药：**神经阻滞药（氯丙嗪、氟哌啶醇），非经典药物（奥氮平、氟氮平、利培酮、奎硫平）。既往治疗有效的药物，本次治疗仍有效。

**3.疗程**：急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（3~6个月）和维持治疗期（一年以上）。

1.  **合并用药：**苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。

**5.安全原则。**

**（二）心理与社会干预**

1.行为治疗；

2.家庭干预：心理教育、家庭危机干预、家庭为基础的行为治疗；

3.社区服务。

**鉴别诊断：**

**1脑器质性或躯体疾病所致精神障碍**这类患者往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。实验室检查及辅助检查有助于鉴别。此外，躯体疾病伴发的精神症状会随着躯体疾病的恶化而加重及改善而好转。

**2药物或精神活性物质所致精神障碍**有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前病人精神症状正常，症状表现符合不同种类药物所致的特点。在意识清晰的情况下，患者往往对幻觉能够认识。

**3偏执性精神障碍**偏执性精神病妄想结构严密系统，病前常有性格缺陷，而王享有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展起来，思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致，无智能和人格衰退，一般没有幻觉。而精神分裂症偏执型的妄想内容常离奇.荒谬.常人不能理解.有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病性的进展，常有精神或人格衰退。

**4心境障碍**无论是躁狂状态还是抑郁状态，都可能出现精神病性症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调。

**5神经症**如部分患者可在疾病初期或疾病进展中出现强迫症的症状，而精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望。

**6人格障碍**年轻人如果潜隐起病，与人格障碍鉴别就有困难。对急性精神症状需长时间观察。有些边缘人格患者也可能出现一些精神病性症状。

*  **神经症性障碍**

**第一节 概述**

**神经症：**神经官能症又名神经症，又称神经官能症或精神神经症。是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虚症、恐怖症、躯体形式障碍等等。

**神经症共同特征：**1发病与心理社会因素有关；2病前具有个性特征；3临床表现为恐怖、焦虑、强迫、疑病或神经衰弱等主要症状；4症状表现没有任何可以证实的脑或躯体器质性病变的基础；5患者对疾病保持相当的自知力，感到痛苦，主动要求治疗；6社会现实检验能力未受损害，没有精神病性症状，社会功能相对完好；7病程多迁延。

*  **惊恐障碍**

又称急性焦虑症。**特点：**突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验。伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，一般历时5~20分钟，很少超过1小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清醒，高度警觉，发作之后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发。有回避行为与强迫症区别。

**治疗：**首选认知治疗；药物治疗：苯二氮卓类、三环抗抑郁药。

*  **恐惧症**

是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同的场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客观事物或情境，影响正常的活动。

**1广场恐惧症：**表现为不敢进入商店、公汽等公共场所和人群聚集的地方。甚至不敢出门，对配偶和亲戚的依赖突出。

**2社交焦虑障碍：**在公共场合下感到害羞、局促不安、怕为人耻笑。有赤面恐惧、对视恐惧等。

**3单一恐惧：**患者对某一具体的物体、动物有一种不合理的恐惧。症状恒定，多只限于某一特殊对象。

**治疗：**行为疗法；药物治疗：抗抑郁药、苯二氮卓类、β受体阻滞剂；心理治疗。

*  **广泛性焦虑障碍**

**特征**为广泛且持续的焦虑，不局限于特定的外部环境。症状高度变异，但以下主诉常见：总感到精神紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉自己及亲人很快会生病或灾难临头。女性多见。

**临床表现：**缓慢起病，以精神或持续存在的焦虑为主要临床相。

1.  精神性焦虑（精神上的过度担心是焦虑症状的核心。无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆为自由浮动性焦虑；对现实中得事情的过分的担心和焦虑为预期焦虑；警觉性增高。）

2、躯体性焦虑（表现为运动不安和肌肉紧张。）

3、自主神经功能紊乱（表现为心动过速、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意频繁等症状。）

4、其他症状（常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状。）

**治疗：**苯二氮卓类：安定；健康教育，认知行为治疗。

*  **强迫障碍**

（OCD）是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。

自我强迫与反强迫并存；充分的自知，但无法摆脱；痛苦体验，社会功能明显受损；可激发抑郁、焦虑等。

1.  **强迫思维：**是以刻板思维反复进入患者头脑中的观念，表象或冲动，他们几乎总是令人痛苦的。
2.  **强迫性穷思竭虑：**患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根问底，自知毫无现实意义，但不能自控。
3.  **强迫怀疑：**对自己所做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。
4.  **强迫联想。**
5.  **强迫回忆：**不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。
6.  **强迫意向：**患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变行动，因患者知道这种冲动是非理性的，荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。  
    **治疗：**氯丙帕明150-250mg每天。

*  **神经衰弱**

长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲劳，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛。

**临床表现**

1.  脑功能衰弱症状 是神经衰弱的常见症状,包括精神易兴奋与易疲劳(最主要)。
2.  情绪症状 主要为烦恼、易激惹与紧张。

3.可伴有头昏、紧张性头痛，普遍的不安定感 症状时好时坏，波动性与心理因素有关。

1.  **治疗**：阿普唑仑和心理治疗（主要）。

*  **躯体形式障碍及分离性障碍**

*  **躯体形式障碍**

是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。

**特点：**反复陈述躯体症状；反复寻求医学检查；反复专业解释和阴性结果不能打消疑病观念。

**ICD-10中的分类：**躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍，疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍和其他躯体形式障碍。

**临床表现：**症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据；反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系；诊断名称含糊、多样。

1.  **躯体化障碍：**多种多样、反复出现、时常变化、查无实据的躯体主诉至少两年，未发现任何疾病；胃肠不适、异常的皮肤感觉、呼吸、循环系统症状、抑郁和焦虑，常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍。
2.  **未分化躯体形式障碍：**症状类似，病程半年以上，但不足2年。
3.  **疑病障碍：**把注意力集中在身体的一或两个器官或系统，伴明显的抑郁和焦虑。
4.  **躯体形式的自主神经功能紊乱：**部位不定的疼痛、灼烧感、沉重感、紧束感、肿胀感。
5.  **躯体形式的疼痛障碍：**疼痛的发生于情绪冲突或心理社会问题有关，医学检查不出问题，病程常迁延并持续6个月以上。
6.  **其他躯体形式障碍：**未找到实质性病变，不属于上述任何一类。

**治疗**：药物治疗，心理治疗。

*  **分离性障碍**

**共同特点：**部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、躯体感觉以及运动控制。

1.  **分离性遗忘：**主要表现为突然出现的不能回忆自己重要的事情，遗忘可以是部分性和选择性，一般都是围绕创伤性事件。
2.  分离性漫游：突然从家中或工作场所出走，意识范围缩小，清醒之后不能完全回忆。
3.  **分离性木僵：**常在精神创伤之后或被创伤体验多触发，患者出现精神活动的全面控制，表现为在相当长时间维持固定姿势，完全或几乎没有言语及自发的有目的的运动。
4.  **出神与附体：**丧失个人身份感和对周围环境的完全意识，被别的东西替代，不随意，非己所欲。
5.  **分离性运动和感觉障碍：**

1.  **分离性运动障碍：**肢体瘫痪、肌张力增强或弛缓；肢体震颤、抽动和肌阵挛；起立不能、步行不能；失声症。
2.  **分离性抽搐**：情绪激动或收到暗示时突然发生，全身僵直。
3.  **分离性感觉障碍**：感觉缺失、过敏、异常，视觉障碍，听觉障碍。

1.  **多重人格障碍：**两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。
2.  **刚塞综合征（Ganser）：**有轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似而错误的答案，伴有行为怪异，或兴奋与木僵交替发作。
3.  **情感爆发**：严重的精神创伤后突然起病，在多人围观的场合发作尤为剧烈，十分钟可安静下来，事后可有部分遗忘。

**治疗：**心理治疗，药物治疗：抗抑郁药，抗焦虑药。

*  **儿童少年期精神障碍**

*   **精神发育迟滞**

**MD：**是一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病，以智能低下和社会适应困难为林场特征的精神障碍。

**病因：1）遗传因素：**染色体异常、基因异常、先天性颅脑畸形。

1.  **围生期有害因素：**感染、药物、毒物、放射线和电磁波、妊娠期疾病和并发症、分娩期并发症、母亲年龄偏大、营养不良、低体重儿、母婴血型不合所致核黄疸。
2.  **出生后不良因素：**脑损伤、环境因素。

**临床表现：**

**1.轻度** ①智商在50～69之间，心理年龄约9～12岁；②在发育早期即有发育延迟，特别是语言发育迟缓；③成绩差，但经过努力可以勉强完成小学学业；④无明显语言障碍，但对语言的理解和使用能力差；⑤可学会一定谋生技能，只能从事简单非技术性工作。

**2.中度** ①智商在35～49之间，心理年龄约6～9岁；②自幼智力和运动发育明显迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，词汇贫乏以致不能完整表达意思。可计算个位数加、减法；③不能适应普通小学就读。能够完成简单劳动，但质量差，效率低；④指导和帮助下可学会自理简单生活。

**3.重度** ①智商在20～34之间，心理年龄约3～6岁；②出生后即有明显发育落后，不能进行有效语言交流，不会计数不能学习；③不会劳动，生活需人照料，无社会行为能力；④可以有显著的运动损害或其他相关的缺陷，并常合并脑部损害。

**4.极重度** 智商20以下，成年达3岁以下心理年龄，完全没有语言能力，不认识周围亲人，生活不能自理，大小便失禁，合并严重脑损害。

智商在70-90者列为正常和异常之间的边缘智力状态。

**预防：**监测遗传性疾病、做好围生期保健、避免围生期并发症、防止和尽早治疗中枢神经系统疾病。

**治疗：**教育和康复训练；心理治疗；药物治疗。

*  **心理发育障碍**

**心理发育：**儿童出生以后身体发育成熟，心理活动和心理特征逐渐发育成熟的过程。

**心理发育障碍：**儿童在心理发育过程中受到不良因素影响，心理各方面达不到相应年龄的水平，学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降。儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征和儿童瓦解性精神障碍。

**儿童孤独症：**起病于婴幼儿，不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，多数患者伴有精神发育迟滞，预后差。

**儿童孤独症与其他广泛性发育障碍的鉴别要点**

1.Asperger 综合征 与孤独症的区别在于此病没有明显的语言和智能障碍。

2.Heller 综合征 起病后各种功能出现明显而迅速的倒退，据此可与孤独症相区别。

3.Rett 综合征 临床表现与孤独症类似。如共济失调、肌张力异常、脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟等。

**治疗：**康复训练和教育；心理治疗；药物治疗：利培酮、哌甲酯、抗癫痫药。

*  **儿童少年期行为和情绪障碍**

**注意缺陷与多动障碍（ADHD）：**明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，影响学习效率和人际交往。

**临床表现 ：**

1、注意障碍是本病的最主要症状；2、活动过多和冲动；3、学习困难；4、神经和精神的发育异常，患者的精细动作、协调动作、空间位置觉等发育较差；5、品行障碍，表现为攻击性行为。

**诊断：**

1.起病于7岁以前，满足一下第2，3条至少6个月。2.以注意障碍、活动过度、好冲动为主要的临床表现。3.对社会功能产生不良影响。4.症状要同时出现在两种以上的情境之中。5.排除精神发育迟滞，广泛发育障碍，情绪障碍等。

**鉴别诊断：**

1.精神发育迟滞；

2.儿童孤独症；

3.品行障碍；

4.儿童情绪障碍或心境障碍；

5.儿童精神分裂症 。

**治疗：**

药物治疗：首选：哌甲酯短小制剂利他林，哌甲酯长效制剂控释剂控释剂专注达；行为认知治疗；家长培训及学校干预。

**预后：**

多数患儿的症状到少年期后逐渐缓解，但月30%的患儿症状持续到成年，在成人中约有1%~2%存在注意缺陷障碍，如不治疗，注意缺陷与多动障碍儿童到成年时，大学有3/1出现精神障碍，主要包括：1：注意缺陷与多动障碍的残留症状；2；反社会人格障碍3；酒药依赖4；癔症、焦虑症和类精神分裂症。

*  **躯体治疗**

*  **药物治疗概述**

**精神障碍的药物治疗：**通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。

**精神药物按照临床作用特点分为**：1.抗精神病药2.抗抑郁药3.心境稳定剂或抗躁狂药4抗焦虑药5.用于儿童注意缺陷多动障碍的精神振奋药和改善神经细胞代谢的脑代谢药。

**使用原则：**掌握好适应症和禁忌症；小剂量开始，组件加大到有效剂量；注意减量维持治疗预防复发；注意药物相互作用；注意用药个体化原则。

*  **抗精神病药物**

**分类：**

**1.第一代抗精神病药：**又称神经阻滞剂，传统抗精神病药，典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂。**作用：**阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可以产生椎体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为：氯丙嗪，氟哌啶醇等。**低效价**以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱作用明显，对心血管和肝脏的影像较大，椎体外系副作用较小，治疗剂量较大。**中效价和高效价**类分别以奋乃静和氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱，对心血管和肝脏毒性小，椎体外系副作用较大，治疗剂量较小。**小结：**① 阳性症状有效②价格低廉③高EPS和高泌乳素血症④需逐渐增加调整剂量⑤对阴性症状疗效不理想。

**2.第二代抗精神病药：**又称为非传统抗精神病药，非典型抗精神病药。**1.5HT和多巴胺受体阻滞剂（SDA）：**利培酮，齐拉西酮**2.多受体作用药**：氯氮平，奥氮平**3.选择性D2/D3受体阻滞剂**：氨喤必利**4.多巴胺受体部分激动剂**：阿立哌唑。第二代药物在治疗剂量时，通常较少或不产生椎体外系症状和催乳素水平升高。**小结：**①阳性症状疗效与传统药相似，阴性症状优于传统药②EPS和高泌乳素血症发生率低③安全性较高④使用方便⑤价格较昂贵。

**临床应用：**

**(一)药物的选择：**

**适应症：**精分及其他精神障碍（躁狂、急性抑郁）。

**禁忌症：**重要器官功能受损，严重感染，严重内分泌紊乱及药物过敏史。

**(二)急性期的治疗：**治疗前必须排除禁忌症，一般1周内逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗2~4周后可开始改善，多数额患者在4~8周后症状可得到充分的缓解，如剂量足够，治疗4~6周无效或疗效不明显者，可考虑换药。

**(三)维持治疗：**维持剂量通常比治疗剂量低，传统药物的维持剂量可以简直治疗剂量的2/1， 三：**不良反应和处理：**

**(一)椎体外系反应：**主要表现：

**1．急性肌张力障碍**出现最早。处理：肌注东莨菪碱0.3mg，或异丙嗪25~50mg。可即时缓解。有时需要减少药物剂量加服抗胆碱能药苯海索，或换服猪蹄外系反应地的抗精神病药物。

**2.静坐不能：**在治疗1~2周后出现。处理：苯二氮桌类药物和受体阻滞剂，二抗胆碱能药通常无用。

**3.类帕金森症：**治疗的最初1~2个月出现，最为常见。处理：服用抗胆碱能药物苯海索，剂量范围2~12mg/d,使用几个月后逐渐使用。抗精神病药物应该缓慢加药或使用最低有效量。抗胆碱能药物减轻震颤比减轻运动不能更有效。

**4.迟发型运动障碍(TD)**：多鉴于持续应用几年后。处理;尚无有效的治疗药物，关键在意预防使用最低有效量护着换用椎体外系反应地的抗精神病药。部分病例应用异丙嗪可以改善TD.抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现，早期处理有可能逆转TD。

**(二)其他中枢神经系统不良反应：1.恶性综合症：**处理：停用抗精神病药物，给予支持治疗。可以使用肌肉松弛剂丹曲林和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。间隔两周左右可以再次应用抗精神病药。2**.癫痫发作。**

**(三)自主神经系统副作用 (四)精神方面副作用**

**(五)体重和代谢内分泌的副作用 (六)QT间期延长的副作用 (七)其他不良反应 (八)过量中毒**

多数精神药物是亲脂性化合物，过量中毒不易采用血液透析方法清除，服药的哺乳妇女应该放弃哺乳。细胞色素酶P450，英文缩写：CYP。

**第三节 抗抑郁药**

抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，不会提高正常人的情绪。

**分类：**1.三环类抗抑郁药（TCA）2.单胺氧化酶抑制剂3.选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）4.其他递质机制的抗抑郁药。

**禁忌症：**心、肝、肾功能不全，青光眼、前列腺肥大及孕早期。

**副作用：**循环、CNS、消化系统及性功能障碍。

*  **新型抗抑郁药**

**包括：**①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂③去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂④选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂⑤5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂⑥α2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药⑦褪黑素能抗抑郁药。

*  **选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）**

**包括：**氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。

**适应症：**抑郁症、强迫症、惊恐症和贪食症。

**优点：“五少”**①极少抗胆碱能不良反应②抗组胺作用弱，极少镇静作用及增加食欲体重③无拮抗α-肾上腺受体不良反应，少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞④少有药物过量危险⑤少需调整剂量，口服方便，一日一次，适用人群广泛。

*  **非SSRIs的新型抗抑郁药**

**包括：**文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮等。

*  **传统抗抑郁药**

**三环类抗抑郁药**

TCA是临床上治疗抑郁症的首选药之一：

**1.药物选择：**丙咪嗪镇静作用弱，适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿。氯米帕明和选择性5-HT在摄取抑制剂一样，既能改善抑郁也是治疗强迫症的有效药物。阿米提林镇静和抗焦虑作用较强，适用于激越性抑郁。多赛平抗抑郁作用相对较弱，但镇静和抗焦虑作用较强，长用于和治疗心境恶劣和慢性疼痛。多赛平的抗胆碱和心血管副作用较少，可用于心脏疾患或者不能耐受抗胆碱能反应的患者。

**2.用法和剂量：**从小剂量开始。丙咪嗪以25~75mg/d开始治疗，每日增加25mg，如果换着没有或只有少许疗效，应在下一周把剂量增加到250~300mg/d

经过急性期的抗抑郁治疗，抑郁症状已缓解，此时应以有效治疗剂量继续巩固治疗6个月。随后进入维持治疗阶段。维持剂量通常低于有效治疗剂量，可视病情及副作用情况逐渐减少剂量，一般维持6个月或更长时间。最终，缓解逐步减停药物，反复频繁发作者应长期维持，起到预防复发作用。

**3.不良反应及其处理：**

1)抗胆碱能副作用是TCA治疗中最常见的副作用。处理：原则上应该减少抗抑郁药的剂量，必要时加以拟胆碱能药对抗副作用。

**2)中枢神经系统副作用：**多数TCA具有镇静作用。

**3)心血管副作用**是主要的不良反应

**4)性方面副作用：**会随着抑郁症的好转和药物的减少而改善5)体重增加6)过敏反应7)过量中毒：一次吞服丙咪嗪1.25g即可致死。

**第四节 心境稳定剂**

心境稳定剂（又称抗躁狂药）是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。

**禁忌症：**心、肾功能不全，肌无力、低钠血症及孕早期。

**副作用：**神经-肌肉及消化系统不良反应。

**一、碳酸锂：**是锂盐的一种口服制剂。为最常用的抗躁狂药。

**临床作用：**

1.在治疗急性病例时，血锂浓度宜为0.8~1.0mmol/L,超过1.4mmol/L易产生中毒反应，尤其老年人和有器质性疾病患者易发生中毒。预防复发的血锂浓度范围是0.5~0.8mmol/L。

**2.副作用：**长期应用一般不产生耐受和阶段反应。1)早期的副作用：无力，疲乏，思睡，手指颤动，厌食，呕吐，稀便等。2)后期的副作用：由于锂盐的持续摄入，患者持续多尿，烦渴，体重增加，甲状腺肿大，粘液性水肿。3)锂中毒先兆：表现为呕吐和腹泻加重或再次出现。

**第五节 抗焦虑药**

**适应症：**各类神经症及失眠。

**禁忌症：**心、肾功能不全、药物过敏和依赖、孕早期、青光眼、呼吸抑制。

**副作用：**嗜睡、眩晕、过量后呼吸抑制、依赖性。

抗焦虑药主要包括苯二氮桌类、丁螺环酮和坦度螺酮。

苯二氮桌类有四类药理作用：1.抗焦虑作用2镇静催眠作用3.抗惊厥作用4.骨骼肌松弛作用

*  **药物的选择：**如患者有持续性焦虑和躯体症状，则以长半衰期的药物为宜。如患者焦虑呈波动形式，应选择短半衰期的药物。

**二．副作用：**

苯二氮桌类药物的副作用较少，一般能很好的耐受，偶有严重的并发症。最常见的副作用为嗜睡，过度镇静，智力活动受英系那个，记忆力受损，运动的协调性减低等。

**三．处理**：洗胃，输液等综合措施。

**四：耐受和依赖**

苯二氮桌类药物可产生耐受性，应用数周后需调整剂量才能取得更好疗效；长期应用后可产生依赖性。因此，苯二氮桌类药物在临床应用中要避免长期使用，连续应用最好不要超过一个月，停药宜逐步缓慢进行。

*  **物理治疗**

电抽搐治疗（ECT）又称电休克治疗，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。

**改良电痉挛治疗（MECT）：**以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐。

**适应症：**①严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者②嫉妒兴奋躁动冲动伤人者③拒食、违拗和紧张性木僵这④精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

**禁忌症：**脑器质性疾病，心血管疾病，骨关节疾病，出血或不稳定的动脉瘤畸形，急性的全身感染、发热，严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病，老年人、儿童及孕妇。

*   **心理治疗**

*  ：概述

**一．定义**

(一)心理治疗是一种人与人之间的关系(二)心理治疗是一中相互作用的过程(三)心理治疗需要一定的理论(四)心理治疗的对象：是那些因无力摆脱痛苦或不能完全发挥其功能的人。心理治疗有两种：一是治疗功能。二是促进健康人格发展和潜能发挥的功能二．心理治疗的对象 任何人都可以，心理治疗没有绝对的禁忌症和适应症。

**二．治疗者：**

1.知识准备2.治疗者心理条件 (一)共情的能力

(二)对人性理解的能力 (三)内在动力

(四)积极关注的能力 (五)好奇心 (六)自省的能力

(七)在各种价值观下工作的能力 (八)相对健康稳定的人格 (九)较丰富的人生经验。

**心理治疗的种类：**按治疗对象分（个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗、集体治疗）；按理论流派分（精神分析、行为主义、人本主义、系统论）。

**知识点总结**

额叶：智力、计划性、情绪和人格、记忆；

颞叶：记忆 ；

顶叶：感觉、言语、定向力；

枕叶：视知觉。

抗精神病药在脑部主要作用部位是: 脑干。

抗抑郁药在脑部主要作用部位是:间脑 。

抗焦虑药在脑部主要作用于:边缘系统 。

精神分裂症用药:利培酮 。

抽动症药物治疗:氟哌啶醇 。

躁狂发作的思维障碍:思维奔逸 。

行为怪异:青春型精神分裂症 。

报案有人窃听:偏执型精神分裂症 。

精神分裂症持续1个月 。

偏执型精神障碍持续3个月 。

躁狂发作至少持续1周 。

抑郁发作至少持续2周 。

广泛性焦虑障碍持续6个月。

强迫障碍持续3个月 。

精神分裂症预后最差的类型：单纯型 。

发病率最高的类型：偏执型 。

按幻觉来源:真性幻觉,假性幻觉 。

按幻觉产生条件:功能性,反射性,心因性,入睡前 。

适应综合征分三个阶段:警觉期、抵抗期、衰竭期 。

柯萨可夫综合征:虚构与定向力障碍，近记忆障碍 。

临床上使用时间最久的非典型抗精神药：氯氮平

30岁的男性病人，近半年来觉得有人跟踪自己:偏执型分裂症 。

青年女性，家人诉其近2年来逐渐变得少语少动:单纯型精神分裂症。

一青年病人，三个月前急性起病:单纯型精神分裂症。

躁狂发作的“三高”症状：情感高涨，思维奔逸，活动增多。

抑郁发作的“三低”症状：情感低落，思维迟缓，意志活动减退 。

抑郁症的特征性症状：昼重夜轻 。

睡眠障碍主要表现为：早醒 。

锥体外系的临床表现：急性肌张力障碍，震颤麻痹综合征，静坐不能，迟发性运动障碍。

精神障碍的核心部分是：失去现实检验能力，有明显幻觉妄想的精神病性障碍 。

最多见的幻听：言语性幻听。

正常人的思维特征：目的性，连贯性，逻辑性，实践性 。

最常见的妄想： 被害妄想 。

定向障碍为意识障碍的重要标志 。

精神分裂症的临床表现：前驱期症状,显症期症状,慢性期症状 。

思维障碍是精神分裂症的核心症状。

常用的抗抑郁药物“五朵金花”：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰。

谵妄的病人不能用苯二氮卓类和氯氮平，口服奥氮平安全，效果好。

心境障碍与精神分裂症的相同点：都有幻觉及妄想症状。

<table style="width:365.05pt;"> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> 阿尔茨海默病 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 精神分裂症 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 躁狂症&nbsp;&nbsp; </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 抑郁症 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> 神经症 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> 流行病学 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> 老年期，女性多&nbsp; </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 成年早期，男性多 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 急性亚急性，春末夏初，30岁。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 急性亚急性，秋冬季，40~49岁，持 续6~8个月。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> 病因 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> 脑萎缩、Ach明显减少、遗传 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 遗传，心理社会因素，躯体生物学，脑结构异常，神经生化异常（多巴胺） </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 遗传，5-羟色胺功能 增高。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 5-羟色胺功能降低 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> 临床表现 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> 起病隐匿，持续进行性，无缓解，8~10年，认知功能减退和非认知性精神症状。&nbsp; 1.轻度：近记忆障碍，时间定向障碍，有一定自知力，人格改变。&nbsp;2.中度：不能独立生活，远记忆也受损，尚能记住自己名字，地点定向障碍，言语功能障碍，失认和失用。&nbsp; 3.重度：记忆力，思考等严重受损，忘记自己姓名年龄，不认识亲人，大小便失禁，肌张力增高，肢体屈曲。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 1.前驱期：情绪改变，异常观念，对自我和外界感知改变，多疑敏感，食欲改变。&nbsp;2.显症期：感知觉障碍（幻听幻视），在意识清晰状态下出现评论性幻听，争论性幻听或命令性幻听。妄想（被害、关系），被动体验，思维破裂等，情感迟钝淡漠，情感反应与外界刺激不相符，意志减退，缺乏主动性或意志加强（冲动伤人）正确的定向、记忆和智能。自知力缺乏。分类：单纯型、紧张型、偏执性、青春型&nbsp; </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 情感高涨，思维奔逸，活动增多。“三高”夸大妄想，睡眠需求减少。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 情感低落，思维迟缓，意志活动减退“三低”。兴趣缺乏，快感缺失，活动减少或烦躁不安，莫名担心，自责自罪，自杀观念和行为，睡眠障碍，躯体疼痛等。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> 焦虑、抑郁、恐惧、强波、疑病。没有明确的器质性病变，患者感到痛苦却无法摆脱（有自知力）。包括：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、神经衰弱、应激相关障碍。 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> 诊断 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> CT，MRI提示脑萎缩。简易只能状态检查MMSE和评定量表ADAS。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 持续一个月或以上。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 持续一周 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 持续两周 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:18.55pt;"> 治疗 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:89.25pt;"> 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐），美金刚 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:96pt;"> 氯丙嗪、氟哌啶醇、奥 氮平、氯氮平、利培酮、奎硫平，合并苯二氮卓类药 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:54pt;"> 锂盐、卡巴西平、丙戊酸钠、氯丙嗪、联合苯二氮卓类 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:50.25pt;"> 氟西汀、帕罗西汀、米氮平、丙咪嗪、吗氯贝胺、安非他酮。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:57pt;"> </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>