皮肤性病学-总结

比眉伴天荒 2024-03-16 20:43 40阅读 0赞

——————总论——————【填名简】

1.原发性皮损（primary lesions）：由皮肤病理变化直接产生的病变。

①斑疹（macule）：局限新皮肤颜色改变，不高起或凹陷皮面

②斑块（plaque）：为较大的或多数丘疹融合而成，直径＞1cm

③丘疹（papule）：局限性实质性隆起，直径＜1cm

④风团（wheal）：暂时性、局限性皮肤水肿型隆起，持续时间＜24h

⑤水疱（vedicle）/大疱（bulla）：水疱为局限性、隆起型，内含液体的腔隙性皮损，直径一般＜1cm；大疱＞1cm

⑥脓疱（pustule）：含有脓液的疱疹；血疱为含有血液的疱疹

⑦结节（nodule）：实质性隆起，侵犯深度与直径大于丘疹

⑧囊肿（cyst）：含有液体或半固体物质的囊性损害，触之有弹性

2.继发性皮损（secondary lesions）：由原发损害转变而来，或由于治疗、搔抓等引起。

①糜烂（erosion）：局限性表皮或粘膜上皮缺损形成红色湿润创面，表皮的缺损，预后不留瘢痕

②溃疡（ulcer）：局限性皮肤或粘膜上皮缺损达到真皮或真皮以下，通常预后留疤

③鳞屑（scale）：干燥或油腻的角质细胞层状堆积，由表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰所致

④浸渍（maceration）：皮肤长时间浸水或处于潮湿状态，角质层吸收较多水分使皮肤变软变白，甚至起皱

⑤裂隙（fissure）：皲裂，线条状的皮肤裂隙，深达真皮

⑥瘢痕（scar）：真皮或深部组织缺损或破坏后，经新生结缔组织修复而成，瘢痕的表面光滑而无皮嵴、皮沟，无毛发等附属器

⑦萎缩（atrophy）：皮肤的退行性变，可发生于表皮、真皮及皮下组织，因表皮厚度或皮下结缔组织减少所致

⑧痂（crust）：创面上多种成分混合干燥物

⑨抓痕（excoriation）：搔抓或摩擦所致的表皮或达真皮浅层的缺损，呈线状或断续的线状

⑩苔藓样变（lichenification）：苔藓化，为皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，硬如皮革，边缘清楚

3.外用药治疗原则【简答】

①正确选择药物：根据不同的病因、自觉症状、病理变化选择治疗药物

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> 真菌性皮肤病 </td> 
 <td> 抗真菌剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 化脓性皮肤病 </td> 
 <td> 抗细菌药物 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 变态反应性皮肤病 </td> 
 <td> 抗过敏药物及抗炎症药物 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 瘙痒性皮肤病 </td> 
 <td> 止痒剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 角化不全 </td> 
 <td> 角质促成剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 角化过度 </td> 
 <td> 角质松解剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 渗出性皮肤病 </td> 
 <td> 收敛剂 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

②正确选择剂型：根据病期及皮损特点选择剂型

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> 急性期 </td> 
 <td> 红斑、丘疹、散在小水疱 </td> 
 <td> 洗剂、粉剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 丘疹融合、浸润斑块 </td> 
 <td> 油剂、乳剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 水肿、密集水疱、大疱、糜烂 </td> 
 <td> 溶液冷湿敷 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 亚急性 </td> 
 <td> 散在暗红丘疹 </td> 
 <td> 洗剂、粉剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 浸润斑块、少量渗出 </td> 
 <td> 油剂、糊剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 浸润斑块、干燥、脱屑 </td> 
 <td> 乳剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 大片厚结痂 </td> 
 <td> 软膏（加冷湿敷） </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 慢性期 </td> 
 <td> 肥厚皮革化、苔藓样变 </td> 
 <td> 硬膏、乳剂、酊剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 角化皲裂、浸润脱屑 </td> 
 <td> 软膏、硬膏、乳剂 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 溃疡疮面 </td> 
 <td> 软膏或冷湿敷 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td colspan="2"> 单纯瘙痒无皮疹 </td> 
 <td> 乳剂、酊剂、洗剂 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

③注意事项：a指导患者正确、按时用药 b药的浓度要适当，低→高

c选择药物要考虑患者的性别、年龄、皮损部位的敏感性 d注意用药后不良反应

4.皮肤的组成 ①表皮（epidermis） a角质形成细胞（Keratinocyte）：占表皮的80％

b黑素细胞（melanocyte）：位于基底层，产生黑色素

c朗格汉斯细胞（Langerhan′s cell）：抗原呈递细胞

d默克细胞（Merkel cell）：可能感觉功能

e连接部分：角质形成细胞间及与真皮间靠桥粒（desmosome）、半桥粒及基底膜带相互连接

内→外 基底细胞层（basal layer）：1层

棘细胞层（prickle layer）：4-8层

颗粒细胞层/透明层（granular layer/diaphanotheca）：掌跖部位，2-4层

角质层（corneous layer）：5-20层，无细胞核

②真皮(dermis)

③皮下组织(subdermis)

④皮肤附属器(skin appendages)：毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌腺和甲组成

⑤皮肤内其它组织结构：血管、淋巴管、神经等

——————病毒性皮肤病——————

5.传染性软疣

诊断 蜡样光泽的半球形丘疹，顶端有凹陷的脐窝，可挤出乳酪样物质

治疗 皮损无感染：用消毒的小镊子将疣体夹破，将内容物挑出，然后外涂2.5%碘酊

皮损已感染：可先外用新霉素软膏，待炎症消退后再用上述方法

6.带状疱疹（Herpes zoster）【简答】

病因 水痘-带状疱疹病毒 发病机理 ↙VZV经呼吸道到血液 ↘

水痘 隐性感染

↘ ↙

病毒进入皮肤的感觉神经节的神经元中潜伏

↓机体抵抗力下降

神经节内潜伏的病毒被激发活化

↙ ↘

受累神经节发炎或坏死 病毒沿感觉神经到达皮肤，在皮肤上出现水疱

临床表现 前驱症状：局部皮肤感觉过敏和神经痛

好发部位：肋间神经或三叉神经第一分支区

典型皮损：集簇性水疱，沿神经呈带状分布

神经痛：儿童患者往往轻微或无痛，而老年患者则常疼痛剧烈，甚至难以忍受。有的患者皮损愈后也遗留顽固性神经

痛，持续数月或更久

Ramsey-Hunt综合征：面瘫、耳痛、外耳道疱疹（累及膝状神经节）

治疗 全身治疗 ①抗病毒药物：皮损局限→阿昔洛韦0.2 5次/日；

皮损广泛严重→阿昔洛韦0.5 2-3次/日×7天（输液速度要慢！）

②止痛药：卡马西平0.1 3次/日；阿司匹林或消炎痛

③神经营养剂：维生素B1、B2、B12等

④免疫调节剂：如转移因子、胸腺肽、丙种球蛋白

局部治疗 ①外用药：疱疹未破→炉甘石洗剂或无环鸟苷眼药水

疱疹已破→新霉素软膏或龙胆紫

②理疗：中波紫外线、红外线、超短波、氦氖激光、频谱电疗、半导体激光

——————细菌性皮肤病——————

7.脓疱疮（impetigo）【简答】

主要致病菌：金葡、乙链

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 分型 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> 寻常性脓疱疮 （impetigo vulgaris） </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 深脓疱疮/臁疮 （ecthyma） &nbsp; </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> 大疱性脓疱疮 （impetigo bullosa） </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> 葡萄球菌性烫伤样 皮肤综合症（SSSS） </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 病因 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> ①链球菌 ②与葡萄球菌混合感染 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 乙型溶血性链球菌 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> 葡萄球菌 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> 金葡噬菌体Ⅱ组71型 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 皮疹 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> 初为红斑或水疱，迅速发展为脓疱。粟粒至黄豆大小，疱壁薄，周围有红晕。疱易破出现糜烂面，上有黄色脓液，干燥后结痂呈蜜黄色、盘状。 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 病变深达真皮，中心坏死，表面有黑色蛎壳样痂壳，脱落后形成边缘陡峭的溃疡 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> 大疱、壁薄、疱液混浊并沉积在底部，可呈环状,周围无明显红晕 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> 大片红斑基础上出现松弛水疱，尼氏征阳性。皮肤大面积剥脱后留潮红的糜烂面，似烫伤样外观。手足皮肤可呈手套、袜套样。口角周围可见放射状裂纹，但无口腔粘膜损害。 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 自觉 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> 瘙痒 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 疼痛 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> 明显疼痛和触痛 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 好发 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> 面部以口、鼻孔周围为主 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 营养不良的儿童和老人 可继发于昆虫叮咬,多见于下肢和臀部 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> 新生儿，称新生儿 脓疱疮（impetigo neonatorum） </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;width:36pt;"> 病程/预后 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:144pt;"> 单个脓疱5-7天可吸收，痂脱落后不留疤痕。重症可伴有发热及病灶附近淋巴结炎，病程延长。由链球菌感染引起的可诱发急性肾炎 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:126pt;"> 2-4周或更长 典型过程：炎性水疱或脓疱→向深部发展→中心坏死→表面黑色厚痂、边缘陡峭的溃疡 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:90pt;"> SSSS亦属大疱性脓疱疮 </td> 
 <td style="vertical-align:top;width:135pt;"> 轻：1-2周痊愈 重：可合并败血症、肺炎危及生命 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

治疗 局部治疗 原则：杀菌、消炎、收敛、干燥

糜烂：雷夫奴尔—氧化锌油

脓液较多：雷夫奴尔—氧化锌油+溶液湿敷

结痂：雷夫奴尔—硼酸—氧化锌膏

抗菌素软膏：莫匹罗星(百多邦)、红霉素

全身治疗 抗菌素口服/注射：红霉素、青霉素、头孢类

新生儿：静点抗生素+血浆、丙种球蛋白等支持疗法

——————真菌性皮肤病——————

8.头癣

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 分类 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 白癣 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 黑点癣 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 黄癣 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 脓癣 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 发病年龄 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 儿童 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 儿童、成人 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 儿童、成人 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 儿童 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 致病菌 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 小孢子菌属（动物源性） </td> 
 <td style="width:117pt;"> 毛癣菌属 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 许兰氏毛癣菌 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 小孢子菌属 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 临床特点 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 灰白色鳞屑斑，有卫星状损害，头发出头皮0.5mm断，有白发鞘 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 散在点状鳞屑斑，头发出头皮断，呈小黑点 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 碟形黄痂，毛发失光，有臭味 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 化脓性毛囊炎，形成溃疡，可继发细菌感染 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 愈后 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 青春期自愈，不留疤痕。 易发展为脓癣 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 部分青春期可愈 不留疤痕 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 青春期不愈 萎缩性疤痕 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 可遗留疤痕 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 真菌镜检 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 发外孢子 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 发内密集孢子 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 发内菌丝 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 发外孢子 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 伍氏灯 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 亮绿色荧光 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 无荧光 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 暗绿色荧光 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 服药4周 需联合抗菌素、激素 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:50.2pt;"> 治疗 </td> 
 <td style="width:144pt;"> 服药3周 </td> 
 <td style="width:117pt;"> 服药3周 </td> 
 <td style="width:108pt;"> 服药4周 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

——————寄生虫性皮肤病——————

9.疥疮（Scabies）

临床表现 好发部位：指缝、手腕、腹部、外阴等皮肤薄嫩处

典型皮损：红色丘疹、丘疱疹、隧道、红色结节

自觉症状：夜间剧烈瘙痒

实验室检查：在隧道尽头处取材镜检可查到疥虫或虫卵

治疗 原则：外用治疗为主，家人也需同时治疗

成人→10%硫磺软膏 儿童→5%硫磺软膏

具体用法：颈部以下，每日外用一次，连续三天，其间不洗澡、更衣，第四日洗澡、更衣

——————皮炎湿疹——————

10.急性接触性皮炎（acute contact dermatitis）

皮疹：红斑、丘疹、丘疱疹、水疱等。单一形态，与致敏物接触物有关

部位：接触部位，边界清楚

自觉症状：灼痛、痒

病程：去除致敏物、治疗1-2周痊愈，有自限性

11.湿疹（Eczema）

皮疹：多形性

部位：对称

自觉症状：痒

病程：反复发作

·急性湿疹与急性接触性皮炎及丹毒的鉴别

——————红斑及红斑鳞屑性皮肤病——————

12.银屑病（psoriasis）：牛皮癣 ，是一种常见的慢性复发性皮肤病。其特征是表皮的增生和真皮的炎症，主要皮损为红斑，表面有银白色鳞屑，病程持久。

①寻常型银屑病（psoriasis vulgaris）

一般部位皮疹特征：红色丘疹→斑丘疹→斑块，表面覆有多层银白色鳞屑，周有红晕

腊滴现象、薄膜现象、点状出血（Auspit’s征）

特殊部位皮疹特征：头皮→鳞屑性红斑、其上头发呈束状

甲→顶针状或 凹陷，增厚、失去光泽、色黄

面部→点滴状、脂溢性皮炎状、红斑狼疮

小腿→紫色浸润肥厚，伴苔藓化

掌跖→点状角化过度，上附白鳞屑

皮肤皱褶处及龟头处→红斑，表面有光亮的薄膜，无鳞屑

好发部位：四肢伸侧、头皮、腰、骶、甲

自觉症状：瘙痒、 干燥感

病程（三期） 进行期→可出现同形反应现象（Kobner征)）33–50%

静止期

消退期

②脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa）：红斑上出现无菌性小脓疱、脓痂，分两型→泛发型、限局型（掌跖）

③关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）：以小关节为主，红肿疼痛，严重时可引起关节变形，X线：软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄

④红皮病型银屑病（erythrodermic psoriasis）：全身皮肤潮红肿胀，表面有大量脱屑，伴畏寒、发热、关节痛等全身不适，浅表淋巴结肿大（最重）

治疗 ①心理治疗 患者教育：介绍银屑病的基本知识，解除思想顾虑，增强治病信心。寻常型银屑病对健康危害不大，不要盲目追求彻底治疗，不要使用糖皮质激素、免疫抑制剂，以免使病情加重或发生毒副作用

行为疗法：避免诱发因素，生物反馈放松治疗

②外用药：根据患者不同病期选择不同的外用药治疗。进行期不能用刺激性强的药，只能选用温和的外用药

③全身疗法 （病损面积超过体表面积25%）

寻常型：镇静止痒

维生素A、B6、BCO、B12、 C

抗生素

中药

特殊型：维甲酸—芳香维甲酸（依曲替酯）

维生素 D2 D3

糖皮质激素

免疫抑制剂-- 雷公藤多甙、 MTX、 白血宁、环孢菌素A 等

④物理疗法 光化学疗法（PUVA）→补骨脂素长波紫外线疗法，口服8-甲氧补骨脂素0.6mg/kg，2小时后照射UVA（B），每周2~3次

光疗→煤焦油外涂、洗澡、中波紫外线UVA（B）

浴疗→温泉浴、药浴

13.玫瑰糠疹（pityriasis rosea）：为一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为典型皮损的炎症性自限性皮肤病。

临床表现：常先发一母斑，类似皮疹陆续成批发出。皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，表面附有少许糠秕状鳞屑。皮损中央趋向消退呈黄褐色。好发于躯干及四肢近端，躯干部的皮损长轴与肋骨平行。少数患者可伴低热、全身不适、食欲减退、咽痛、头痛及淋巴结肿大等。病程有自限性，一般在4～8周左右自愈。通常不复发。

——————大疱性皮肤病——————

14.天疱疮（Pemphigus）

定义：是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱性重症皮肤病，病程慢性

共同特征 ①在正常皮肤、粘膜或红斑上出现难以愈合薄壁、松弛易破的大疱

②呈慢性、复发性经过

③组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱

④免疫病理显示棘细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，血清中存在天疱疮抗体

分型 ①寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）：最重最常见的一型，好发于中年以上人群，儿童罕见。好发于口腔粘膜、头面、胸背、腋窝或臀部等部位。严重者可泛发全身。约60%患者初发损害在口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。4—6个月后才发生皮肤损害。表现为外观正常皮肤粘膜或红斑上，出现大小不一的水疱，疱壁薄，尼氏征阳性。大疱松弛易破，形成不易愈合的糜烂面，渗液较多，易结成黄褐色厚痂，若继发感染可伴有腥臭味，如不及时给予有效治疗，症状持续及扩展，大量体液及蛋白质丢失，可由感染，败血症或激素副作用等而致死。

特点：a在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱

b疱壁松弛，容易破溃结痂

c皮损愈合后不留疤痕

d尼氏征（Nikolsky sign）阳性：在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透；牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱；

外观正常皮肤用力摩擦可剥脱

病程：迁延、反复发作，长期不愈

症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛

全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗

②增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）：是寻常型天疱疮良性型，极少见，患者一般是免疫力较低的年轻人。皮损好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位。早期损害与寻常型相似，但口腔粘膜损害出现较迟。损害初为薄壁的水疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增殖，边缘常有新生水疱，使损害面积逐渐扩大。皱褶部位温暖潮湿，易继发细菌及念珠菌感染，常有臭味。陈旧的损害表面略干燥，呈乳头瘤状。病程慢性。

③落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）：好发于中老年人，开始皮损局限于头面和躯干上部，水疱常发生于红斑的基础上，尼氏征阳性。粘膜损害少见而轻微。与寻常型相比，病情较轻，水疱壁较寻常型更薄，更表浅，易破裂。在浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶片状表皮剥脱、痂和鳞屑，如落叶状，2/3病人皮损最后可泛发全身，由于痂下分泌物被细菌分解而产生臭味。病情较长，有时可自行缓解，亦可因衰竭或继发感染而死亡。

④红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）：是落叶型天疱疮的良性型，皮损主要发生在头皮、面及胸背上部，下肢和口腔粘膜很少累及，面部损害似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显，轻度渗出，上覆鳞屑和结痂，胸背部红斑上可出现散在大小不等的浅表性水疱，壁薄易破，尼氏征阳性。病情发展缓慢，水疱时愈时发。日光曝晒可加重病情。偶可发展至全身转化为落叶型或寻常型天疱疮。

⑤特殊类型 副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic）

IgA型天疱疮

疱疹样天疱疮（herpetiformis）：好发于中老年人，躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘略隆起，表面有紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征常阴性。瘙痒明显，病程慢性，预后好，少数可发展成寻常型或落叶型天疱疮。

诊断 主要依据：①正常皮肤或红斑上出现松弛性大疱，易破溃，不易愈合，尼氏征阳性

②水疱基底刮取组织作涂片，见棘层松解细胞

③组织病理可见棘层松解，表皮内裂隙和水疱

④免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体

治疗 首选：糖皮质激素→根据病情的严重程度选择剂量；起始剂量泼尼松1mg/公斤体重/日；病情未控制按～50%幅度加量，直至控制病情；病情平稳2-3周后逐渐减量

常用药物：强的松与强的松龙（口服）

氢化可的松（用于急性期迅速控制病情）

甲基强的松龙（口服或静脉给药）

并发症治疗（大剂量激素引起的并发症）→感染：肺部感染，皮肤感染；类固醇糖尿病；类固醇性高血压；消化性溃疡与消化道出血；精神症状

次选：免疫抑制剂 硫唑嘌呤：50mg，每日2-3次。

吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil）：2g/日

其它 环磷酰胺：200mg，隔日一次，静脉注射。

氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。

雷公藤多甙：20mg，每日3次。

15.大疱性类天疱疮（Bullous pemphigoid）

临床表现：正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性

皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜

病情迁延，反复发作，长期不愈

多发生在50岁以上老年患者

自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状

约25%的患者在口腔粘膜出现水疱或糜烂

诊断：病理诊断（表皮下） + 临床表现

首选治疗 糖皮质激素：根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.5～1mg/公斤体重·日

根据病情需要递增剂量，直至控制病情

病情控制后逐渐减少剂量

氨苯砜（DDS）：50mg，每日2-3次

局部治疗与并发症的治疗：与“天疱疮”相似

次选治疗 磺胺吡啶：100mg～200mg，每日3次。

其它药物：有四环素：1500-2000mg/d或美满霉素100mg/d单纯或与大剂量烟酰胺1.5-2.4g/d联用。

免疫抑制药物：参见“天疱疮”节。

·天疱疮、大疱性类天疱疮

——————性传播疾病——————

16.一期梅毒（primary syphilis）

特点 体征：硬下疳、硬化性淋巴结炎（梅毒性横痃）

无全身症状

传染性强，病损中含大量TP

潜伏期：2—4周（平均3周）

病程：未经治疗5-8（3-4）周可自愈，治疗后1-2周消退，不留瘢痕

17.二期梅毒（secondary syphilis）

发生时间：硬下疳消退后3-4周（感染后9-12周）

皮肤粘膜损害：分类→早发性二期梅毒、二期复发梅毒疹

梅毒疹特征：①皮疹广泛、对称，斑疹性为玫瑰色或褐红色，圆形或椭圆型斑疹；丘疹性为肉红色或铜红色的丘疹或结节，掌跖部皮疹常有领圈样脱屑、有特异性。

②客观症状明显，自觉症状轻微。

③皮损内含有大量螺旋体，传染性强。

④皮损组织破坏性较弱，不经治疗，数周后（4-12周）可消退。

①皮疹：早发性二期梅毒疹、斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹

②扁平湿疣

③梅毒性脱发

④粘膜损害：梅毒性咽炎、梅毒性舌炎、粘膜斑

⑤复发性二期梅毒疹

18.胎传梅毒（congenital syphilis）

特点：无一期梅毒(下疳）损害，早期梅毒的症状较后天的重，死亡率高，侵犯心血管的较少，侵犯眼睛等较多。有较多发育营养障碍引起的标志性损害。

分类：早期 ﹤2岁

晚期 ﹥2岁

治疗 原则：及早、足量、规则、定期复查

（早期）①青霉素苄星青霉素G（长效西林）240万U 1次年/周，连续3-4次。

②对青霉素过敏者口服盐酸四环素或红霉素0.5g, 4次/日，连续15日。

注意事项：①应及早、足量、规则治疗，避免发展为晚期损害。

②性伴侣必须治疗

③定期复查

④病程1年以上、复发、血清固定、伴有视力、听力异常应做脑脊液检查，除外神经梅毒。

⑤复发者治疗加倍

⑥防止吉-海氏反应

19.淋病（gonorrhea）

病因：奈瑟淋球菌，G-双球菌，呈卵圆形或肾形，成对排列

传染途径：①性接触- 95%以上

②间接传染-衣裤、卧具及公共洗浴场所

③产道感染—新生儿结膜炎

临床表现：潜伏期一般为1—10天，平均3—5天。约男性5-20%，女性60%无症状。

男性淋病：几乎全都由性接触感染，主要有六型

①淋菌性尿道炎（最常见） ②附睾炎 ③淋菌性前列腺炎

④男性同性恋淋病 ⑤淋菌性咽炎 ⑥成人淋菌性眼炎

诊断 ①病史（不洁性接触史及潜伏期）

②临床表现

③实验室检查：直接涂片、细菌培养

治疗 男性：大观霉素2.0g，一次肌注；头孢曲松钠(菌必治）0.25g，一次肌注

女性：大观霉素4.0g，一次肌注（分两侧）；头孢曲松钠(菌必治）0.5g，一次肌注（分两侧)

——————荨麻疹、药疹——————

20.荨麻疹（Urticaria）

临床表现：

急性荨麻疹 ①皮疹：发病急、红斑、风团，皮疹此起彼伏，消退后不留痕迹

②自觉症状：瘙痒

③全身症状：心慌、烦燥、恶心、呕吐、血压下降→过敏性休克；

如伴有严重感染可有高热、寒战、脉速等全身中毒症状

④胃肠道症状：腹痛、腹泻

⑤呼吸道症状：喉头水肿、憋气，呼吸困难

慢性荨麻疹：反复发作超过6周，症状较急性者轻，反复发作常达数月数年，部分患者皮损发作时间有一定规律性

特殊类型荨麻疹：皮肤划痕症、寒冷荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、日光性荨麻疹、压迫性荨麻疹、血管性水肿

鉴别诊断：①丘疹性荨麻疹 ②多形红斑 ③有胃肠道症状时应与肠胃炎鉴别 ④有高热、中毒症状时应考虑合并感染

治疗 找出病因：排除诱发因素

病因不明：对症处理

①急性荨麻疹 a一般：抗组织胺药、维生素C、炉甘石洗剂

b皮疹广泛、瘙痒较重：一般治疗 + 10%葡萄糖酸钙静注、或糖皮质激素口服、肌注或静点

c伴有憋气、血压下降时予0.1%肾上腺素0.5-1ml皮下注射或肌注，如症状未缓解20-30min后再注射0.5ml，同时予激素静点、抗组织胺药肌注

d支气管痉挛：静点氨茶碱250mg（加5-10%葡萄糖液中），吸氧

e呼吸困难：肌注肾上腺素、吸氧、气管切开慎用

f腹痛：普鲁本辛、阿托品

g感染：抗感染

②慢性荨麻疹：抗组织胺（抗H1 、H2受体）、利血平、氨茶碱、钙剂、硫代硫酸钠、中药

③特殊型 寒冷型：赛庚啶、西替利嗪、酮替芬、寒冷脱敏

胆碱能性：西替利嗪（羟嗪）、酮替芬、阿托品、普鲁本辛、麻黄素

日光性：防晒、 氯喹

皮肤划痕症：酮替芬

21.药疹（drug eruption）

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 药物 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 皮疹 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 部位 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 病程 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 固定型 fixed （常见） </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 磺胺、解热止痛或巴比妥等药 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 圆形或椭圆形水肿性紫红色斑，单个或数个，境界清楚，绕以红晕，严重的可发生大疱 自觉症状：瘙痒 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 常发生于皮肤粘膜交界处：口唇、龟头，粘膜处易糜烂而有痛感 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 停药1周后红斑消退，留有黑色色素沉着，经久不退；再次服药，常在原处再次出现皮疹并扩大，同时可发生新疹 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 荨麻疹型 Urticarial （较常见） </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 青霉素、血清制品（破伤风、狂犬疫苗等） </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 风团 伴发症状：血清病样综合征发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等，严重者可发展为过敏性休克 自觉症状：瘙痒 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 广泛而严重 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 持续时间长，单个皮损超过24小时 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 麻疹样 morbilliform 猩红热样 scarlaliniform </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 解热止痛、巴比妥、青链霉素、磺胺 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 麻疹：散在或密集，红色针头至粟粒大的斑疹或斑丘疹， 对称分布，可泛发全身，以躯干多见，严重者可伴发小出血点，瘙痒明显 猩红热：小片红斑，1-4天融合遍布全身呈弥漫性鲜红斑或米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹，四肢曲侧或皱褶部位明显，瘙痒明显，1-2周病情好转，呈糠状脱屑 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 湿疹型 eczematous </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎 </td> 
 <td colspan="2" style="vertical-align:top;"> 大小不等红斑，小丘疹、小丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出。慢性者皮肤干燥，浸润肥厚，类似慢性湿疹，瘙痒 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 潜伏期、病程均在1个月以上 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 多形红斑型 erythema &nbsp;multiforme </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 磺胺、解热止痛、巴比妥等 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 靶形红斑（虹膜现象），尚有小红丘疹、斑丘疹等 重症多形红斑（stevens-johnson综合征）：损害泛发、严重，在皮肤粘膜交界处发生大疱及糜烂，疼痛剧烈，并伴有高热、WBC升高、肾功能损害等。多分布四肢伸侧、躯干 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 紫癜型 purpuric </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 巴比妥盐、口服利尿药、新霉素、奎宁 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 轻者：双小腿红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可隆起，压之退色 重者：四肢躯干均可伴发关节肿痛、腹痛、血尿、便血 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 大疱性表皮松解 型drug-induced bullosa &nbsp; epidermolysis </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 磺胺、解热止痛、巴比妥 </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 全身弥漫性紫红色斑，迅速波及全身；随即斑处出现大小不等松弛性水疱，大片表皮坏死松解及糜烂，似烂桃皮样（Ⅱ度烫伤样），粘膜常受累 </td> 
 <td colspan="2" style="vertical-align:top;"> 最严重一型！起病急，全身中毒症状严重，继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血，死亡率高，需积极救治 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 剥脱性皮炎型 drug-induced exfolialive dermatitis </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 巴比妥、磺胺、解热止痛 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 严重型。多发生在用药时间较长者，首发病潜伏期20天 皮疹：全身红斑、肿胀2周，随之皮肤鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套袜套状剥脱头发指（趾）甲也可脱落（可以恢复） 全身淋巴结肿大可合并肝肾损害，血白细胞常升高，严重者可因全身衰竭或继发感染死亡 病程：较长 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 痤疮样 acneiform </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 长期服用碘剂、溴剂、激素 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 潜伏期较长 皮疹：毛囊性丘疹、丘脓疱疹、痤疮样皮疹 部位：多见面部、胸背部 病程：进展缓慢，一般无全身症状 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 光感性药疹 photosensitive </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 冬眠灵、磺胺 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 光毒性红斑：任何人，暴晒7-8小时局部与晒斑类似 光变态反应药疹：仅少数人发生，有一定潜伏期，表现曝光部位出现湿疹样皮损，同时非曝光部位可累及，病程长 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="vertical-align:top;"> 药物超敏反应综合 征 drug hypersensitivity syndrome </td> 
 <td style="vertical-align:top;"> 环氧化物水解酶缺陷个体；抗癫痫药物、磺胺类 </td> 
 <td colspan="3" style="vertical-align:top;"> 发病突然 发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常、内脏受累 皮损：麻疹样 剥脱性皮炎样，特征：面部水肿 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

鉴别：麻疹型、猩红热型药疹→麻疹、猩红热

大疱性表皮松解型→葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）

生殖器部位固定型药疹→生殖器疱疹、硬下疳

重型药疹：及时抢救、降低死亡率、减少并发症、缩短病程，全身剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱表皮松解

①及早应用激素

②加强支持疗法

③注意预防和治疗合并症

④加强护理和外用药物治疗

⑤中药治疗

过敏性休克（shock）：药物过敏的一种严重反应

抢救：① 0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射或肌注或加入50%葡萄糖40ml静注

②地塞米松5-10mg肌注或静注，氢可200-400mg加入5%~10%葡萄糖500~1000ml静点